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金银潭医院院长:克力芝有前途 瑞德西韦效果明显

（原始标题：金银潭医院院长：抗艾药克力芝有前途 ， 瑞德西韦临床效果明显） 2020-02-19 17:19:00 来源: 澎湃新闻 身患渐冻症 ， 妻子被感染 ， 自己又身处救治一线 ， 张定宇很难抽得出身 。 但无论是对于医生同行 ， 还是普通民众 ， 感染后的临床用药以及治疗 ， 都是极为宝贵的值得交流的经验 。 金银潭医院是武汉的传染病专科医院 ， 作为院长 ， 张定宇带领团队对2019年12月29日转入的首批7名不明肺炎患者开展了流行病学调查 ， 收集支气管肺泡灌洗液样本送检 。 他还将抗艾药物克力芝用于治疗新型冠状病毒肺炎的重症患者 。 近日 ， 北美华人医生群邀请到了院长张定宇 ， 分享了对新冠治疗的药物和治疗的经验 。 《赛先生》根据此次分享的录音整理、略加编辑后发布 ， 内容未经本人审阅 。 内容摘要： 1. 克力芝是很多一线医生喜欢的主打药物 ， 可以减少重症向危重症的转化率 。 克力芝的主要副作用是胃肠道的 ， 恶心、呕吐、腹泻；这个药在治疗艾滋病时没有这么强的反应 ， 但新冠肺炎的病人反应很大 。 另外就是心率减慢 ， 因此服β阻滞剂的要小心 ， 还有和某些降压药、降糖药的相互作用 。 艾滋病人服用此药的 ， 新冠肺炎的感染率有所降低；追踪了一千多例 ， 只有3-5例感染新冠肺炎 。 2. 瑞德西韦临床试验仍在进行中 ， 以2:1的比例给药 ， 即实验中用药的人数是给安慰剂病人的两倍 。 虽然是双盲 ， 但可以看出明显疗效 ， 减少重症组向危重症组的恶化 。 3. 危重症病人一旦上膜肺ECMO就很少能拔管了（死亡率高） 。 和禽流感不一样 ， 后者上膜肺3-5天就可拔管 。 4. 血浆疗法：对重症病人效果较好 ， 危重症病人能维持较长的血氧浓度 。 5. 发现一些病人咽拭子阴性 ， 但肛拭子依然阳性 。 6. 新冠肺炎病人病程是由下而上 ， 即病变从肺底部开始 ， 再往上发展（这也许是为何早期没有上呼吸道症状） ， 主要是间质渗出 ， 再到肺实变 。 抗艾滋药物克力芝有前途 ， 但要小心不良反应 我主要想先介绍的是我们开展的药物临床研究这一块 ， 病人来了以后 ， 关键就是没有药可以用 。 最早我们接触到克力芝（洛匹那韦/利托那韦）来源于中日友好医院的曹彬教授 。 他给我们推荐了这个产品 ， 正好我们又是一家“抗艾滋病”的医院 ， ， 我们手上有克力芝 。 之后 ， 我们医院很快在通过医院的伦理审查后 ， 立项发起了一项临床研究 ， 就是用克力芝和不用克力芝的进行对比 ， 因为没有安慰剂可以使用 ， 就做了这么一个开放的研究 。 目前为止 ， 已经入组了将近202例 ， 两三例有“脱落” ， 只有198例入组完成 。 看上去觉得（克力芝）还是能够降低死亡率 ， 也减少危重病例发生率的 。 在研究过程当中 ， 我们采集了病人的肛拭、咽拭以及血标本 。 采集的时间是服药前 ， 服药后5天、10天 ， 如果还病人没有出院 ， 还有15天及24天的随访 。 肛拭、咽拭以及血标本的一些检测 ， 还没开始做 ， 估计我们明天就会讨论这些检测的一个方案 ， 我们留下这些样本主要是想看病毒载量以及血中抗体的一些变化 。 我们对克力芝的使用还是比较有信心的 ， 虽然刚开始的时候对它抱以很大的希望 ， 用到中间的时候 ， 因为一些不良反应又对它有一些疑虑 。 到现在 ， 感觉它还是一个非常有前途的对抗新冠肺炎的一个药物 。 它的主要不良反应还是胃肠道反应 。 胃肠道反应 ， 再就是腹泻、恶心、呕吐 。 我也不知道为什么在新冠肺炎的病人里面会有这么多的胃肠道反应 。 其实这个药是在艾滋病人身上在使用 ， 没有发生这么多的严重的胃肠道反应 ， 虽然有一些 ， 但是病人基本上能够耐受 。 在这次病例当中反而很多的病人不能耐受胃肠道反应 。 这个药的另外一个问题就是它导致的药物间的相互作用 。 一些降糖药或者β阻滞剂和其他的一些降压药 ， 这些药物所产生的一些血药浓度升高导致的（问题） ， 比如β阻滞剂对血药浓度增高导致心率减慢 。 我的一位书记他当时在吃克力芝 ， 同时又在服用β阻滞剂 ， 有一天的心率突然就降到这30-40次 ， 当时把人给吓坏了 ， 所以我们就特别警惕它的一些（不良反应） 。 特别要警惕它的不良反应 。 不良反应包含胃肠道反应 ， 还有这个药本身会导致心率减慢 ， 因为它QT间期的延长（是指心电图中q波到t波之间的时间 ， 正常为0.32~0.44s之间 ， 大于0.44s为qt间期延长）或者因为其它的缘故 ， 所以这一块可能要特别的小心 。 这也是在使用（克力芝）的两个星期以后 ， 我也在不同的场合提示 ， 我们的同事使用药物的时候一定要小心 。 艾滋病人感染少 关注克力芝 ， 还有一个很重要的原因 ， 是我们在这次的新冠肺炎的疫情当中的一些观察 。 武汉市有将近五千多人在服用抗艾滋病的药物 ， 因为克力芝是作为艾滋病的二线药在使用 ， 这些人中只有600多人有服用克力芝 。 我们随访了将近1000的HIV感染者 ， 1000人当中只有3~5个 ， 确切的数字 ， 现在我记不清楚 ， 我们还在进行 ， 这些人中目前只有3~5个新冠病毒感染者 ， 至少是不到10个人有感染 ， 是远远低于普通的市民的感染情况 。 另外我推崇克力芝的原因跟我自己（的经历）有关 。 因为我有渐冻症 ， 在服用多提阿巴拉维（音译）药 ， 用上去以后 ， 反而是我没有被感染 。 正好是因为我的妻子被感染了 ， 我跟她有非常密切的接触 ， 可我没有被感染 ， 所以我相信抗艾滋病的药物可能会有抑制病毒复制的作用 。 我们目前也准备把现在5000多个HIV感染者的随访全部做完 。 已经做了1000个 ， 把后面的4000多个HIV感染者的随访的工作做完后 ， 会有一个比较详实的证据来证明抗艾滋病、抗逆转录酶的抑制剂和蛋白酶抑制剂的联合使用 ， 实际上是能够阻止新冠病毒的复制的 。 关于阿比朵尔 ， 我们没有使用经验 ， 只是专家在媒体上在宣传 ， 在推崇这个产品 ， 所以我们对这个东西是没有太多的发言权 。 我们对它不是特别了解 。 瑞德西韦的临床研究 瑞德西韦是以我们医院为主展开了临床研究 。 我们整体的目标的入组人数 ， 重症的病例大概是400多人 ， 轻症有300多人 。 目前的入组情况 ， 是以2:1的比例来投药 ， 就是让活性药组的人数稍微多一些 ， 安慰剂组的人数少一点 。 但是临床大夫实际上是能够感觉到哪个药是安慰剂 ， 哪个药是活性药 ， 整体的感觉瑞德西韦的效果还是比较明显 ， 能够阻止重症滑向危重症的这么一个状况 。 重症与危重症的治疗 目前临床治疗的难点关键就是在危重症这一块 。 危重症直到目前为止 ， 应该来说没有好办法 。 其实到目前为止 ， 只要是做了气管插管的病人 ， 很少能够成功拔管 。 所以危重症的救治是一个极大的瓶颈 。 上了ECMO（体外膜肺氧合 ， 俗称“叶克膜”、“人工肺”）的病人 ， 仅仅就是听到了中南医院的彭志勇教授这一块有个病人是活过来了 ， 其他的没见着活的病人 ， 特别能够盼望有一个药能够阻止滑向危重症 。 克力芝的话 ， 似乎有这么一个作用 ， 我们有几个很典型的病例 ， 虽然证据不强烈 。 有个典型的病例使用克力芝以后 ， 他的整个病程也比较长 ， 整个肺的损伤非常严重 ， 到现在为止病人还是不能脱离氧 ， 但是能够存活下来 。 他整个肺损伤很严重 ， 现在已经在纤维化的吸收阶段 ， 到现在为止 ， 还要吸氧状态下 ， 才能够满足呼吸交换 。 我们推测这种病人的话 ， 他如果当初没有使用克力芝 ， 很可能已经死亡 。 同期我们一个对照的病人 ， 实际上当初也是推荐他使用克力芝 ， 因为他的胃肠道反应 ， 后来没有坚持服用 ， 只服用了两天 。 之后这个病人最后也做了气管插管 ， 上了人工肺 ， 但是这个病人最终还是走向了死亡 。 关于病死率 ， （我们医院的）整体数据应该比现在的整个武汉市的病死率要高一些 ， 这和我们收治的危重病人比较多有关系 。 血浆治疗 ， 是这一段时间我们才开始展开的 。 我们目前最长使用的病人也只有5天 ， 总共用了6个病人 ， 有4个是重症 ， 有两个是危重症 。 整体感觉还行 ， 怎么叫还行？一是 ， 血氧的情况得到一些改善；二是淋巴细胞得到一些回升 。 重症病人的自主症状 ， 自我感觉比较好 ， 而且也看得到精神状态也比较好 。 危重症患者使用了恢复期血浆以后 ， 情况也略有改善 ， 就是说能够维持到用相同的呼吸参数的时候 ， 血氧能够维持 。 因为实际上 ， 很多做了气管插管的病人 ， 我们看得到它是一步一步滑下深渊 ， 是走向一个不可逆的过程 。 核酸检测假阴性可能是采样的问题 现在康复的标准还是用的国家第5版的诊疗方案 ， 就是两次核酸阴性 ， 病人三天没有发烧 ， 自主症状感觉改善 ， 就算是康复 。 康复以后这些病人 ， 咽拭子是阴性 ， 但是肛拭子（我们）没有做 。 早期的时候我们做过一批病人的肛拭子和咽拭子 。 不是针对出院的病人 ， 是在院的病人 。 那些病人已经是发病十几天以后了 ， 10天到15天 ， 甚至25天 ， 是住院10天以后的病人 。 这时我们发现他的咽拭子会是阴性 ， 但是肛拭子是阳性 。 实际上很早的时候 ， 当时我们是1月10号和1月15号做了核酸和抗体（检测） ， 所以这个数据应该是比较完整 。 我们也把这个数据推荐给了其他的人 。 现在有些专家开始关注肛拭子的问题 ， 实际上很早的时候 ， 这个现象就存在的 。 我们最早期的一个危重病人 ， 也算是我们一个著名病人 ， 他转来以后 ， 因为已经做了气管插管 ， 我们是取得他的气罩的分泌物 ， 做了几次咽拭 。 呼吸道的分泌物的核酸是阴性 ， 但是他的肛拭 ， 在他的大便里面检出来高拷贝数的病毒的核酸 。 早期的这些检测都是和中科院武汉病毒所联合在做的 ， 就是石正丽研究员下面的另外一个实验室 ， 周鹏研究员的实验室里面展开的 。 关于PCR的阳性率比较低的问题 ， 我感觉应该是采样的问题 。 这就可以回溯到我们最早的这个病例发现的这么一个问题 。 我们第1组的7个病人 ， 当时是我了解到武汉市CDC当时给这些病人做过咽拭子的核酸检测 ， 检测全部是阴性 。 当时是武汉CDC是有能力检测核酸的 。 这个核酸当时是涵盖SARS冠状病毒的核酸 ， 实际上检测SARS冠状病毒 。 当时如果检测SARS冠状病毒的核酸的话 ， 它也应该呈一部分阳性 。 所以当时我听说 ， 没有在咽拭子里面找到这个核酸以后 ， 这7例病人我们全部给他做了肺泡灌洗 。 肺泡灌洗的结果就是武汉CDC和武汉病毒所各有两个 ， 同时有检出了两个病人全部都是阳性 。 后来武汉病毒所又检出了另外的三个也是SARS冠状病毒呈阳性 。 再后来一点 ， 武汉病毒所使用其他调整的检测方法 ， 实际上这七例病人 ， 也就是所有的病人的核酸全部呈阳性 。 所以我相信 ， （这些假阴性）应该是采样的问题 。 病变从肺底部开始 但是我们不可能把所有的病人都做肺泡灌洗 。 病人的感染 ， 冠状病毒的感染好像是先到肺底 ， 从肺的末端感染 ， 肺泡里面的感染 ， 感染的病毒足够多以后才会到上呼吸道 ， 才会到咽部 ， 而不是从上往下 。 给人的感觉是从底向上 。 这个感觉也是武汉同济医院的赵建平教授的一个感觉 ， 他读到放射的片子的时候也是这么一个感觉 。 感觉早期这些病人 ， 都只是在肺底上面有一颗一颗几个病毒的这么一个感染 ， 成毛玻璃样的改变 ， 到后来就一片一片的往上面再感染 ， 而逐渐成为了一个叫做是所谓白肺 。 而白肺又不同于其它以前的一些渗出性的改变 ， 很主要是一些间质性的改变 ， 这样导致的病人完全是干咳 。 如果没有合并细菌感染的时候 ， 病人全部是干咳 ， 它没有痰 ， 咳不出痰 。 白肺的改变主要是间质的一些渗出导致的一个实变的过程 ， 而不是真正的渗出性的一个改变 。 这又要回到我们刚才说的危重病人抢救 。 在17年的时候 ， 我们医院也收治了大量的禽流感病人 ， 禽流感病人的分泌物非常多 ， 你给他上了膜肺以后 ， 很多病人很快在3~5天就可以撤机 ， 而且用上膜肺以后 ， 病人的变化是一天一个变化 ， 它很快开始是白肺 ， 很快肺会变透亮 ， 完了以后逐渐有吸收 ， 5天、6天 ， 甚至一周以后 ， 很多病人都能够脱机 ， 都能够退下膜肺 。


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