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新冠肺炎激素使用之争：有非典前车之鉴该不该再用( 三 )


胡国栋在汉口医院支援 。 受访者供图2月11日 ， 包括湖北省医疗救治组专家组组长、华中科技大学附属同济医院呼吸与危重症医学科主任赵建平 ， 中日友好医院呼吸与危重症医学科主任曹彬在内的几位抗击新冠肺炎一线医生在《柳叶刀》中发表通讯 ， 称“尚无定论的临床证据不应该成为在新冠肺炎治疗中放弃使用糖皮质激素类药物的依据” 。文章中提到 ， 有研究支持在冠状病毒感染的患者中使用低到中等剂量的糖皮质激素 。 对于可能带来的副作用 ， 文章认为 ， 大剂量糖皮质激素治疗新冠肺炎患者确实存在继发感染、远期并发症和排毒时间延长等风险 。 但是 ， “对于重症患者 ， 大量炎性因子导致的肺损伤可能会造成疾病快速进展 。 ”对于糖皮质激素类药物使用的具体种类 ， 医学界也存在争议 。糖皮质激素类药物有很多种 。 目前 ， 在胡国栋支援的汉口医院 ， 主要使用甲泼尼龙注射和口服泼尼松 。 在《指导原则》中 ， 此二者作用时间为12~36小时 ， 属于中效药物 。丁虹认为 ， 这种选择不够温和、精准 。 她告诉新京报采访人员 ， 甲泼尼龙是SARS时期推行的激素 ， “这是一种人体内没有的类激素结构 ， 会严重干预机体自身分泌的激素 。 ”她建议 ， 如果一定要用激素的话 ， 可以用氢化可的松来代替 ， 后者属于人体中天然存在的肾上腺糖皮质激素类药物 ， 对机体的影响小很多 。 根据《指导原则》 ， 氢化可的松作用时间为8~12小时 ， 属于短效药 。丁虹进一步解释 ， 机体的激素分泌有昼夜节律 ， 上午8-10点为肾上腺分泌高峰 ， 将氢化可的松这种短效药在早上摄入体内 ， 对机体的干扰不大 ， 相当于人体自身激素的强化 。 但如果使用药效更长的甲泼尼龙 ， 会给机体造成激素充足的错觉 ， 人体不再自己分泌激素 ， 造成机体衰退 ， 一旦撤下激素 ， 容易形成反弹 。胡国栋则认为 ， 甲泼尼龙相比长效药物地塞米松作用时间短 ， 对人体影响小；相比氢化可的松作用效果又比较强 ， 见效快 ， 处于两者之间效果刚好 。新冠肺炎激素使用之争：有非典前车之鉴该不该再用
武汉市第一医院病房内 。 受访者供图小剂量、危重病人使用新冠肺炎激素使用之争：有非典前车之鉴该不该再用
重重争议之下 ， 虽然有《诊疗方案》可供参考 ， 但在实际的临床应用中 ， 仍然存在诸多不清晰之处 。 胡国栋告诉新京报采访人员 ， 临床上最终如何操作 ， 还有赖于医生根据经验来做判断 。比如 ， 在病程早期阶段（一般为前两周） ， 如果患者病程进展较快 ， CT图像显示双肺大面积渗出（病毒感染肺后 ， 损伤了血管内壁细胞和肺泡上皮细胞 ， 导致大量水分渗出到肺泡里） ， 医生可以考虑按照《诊疗方案》上规定的剂量去使用激素 ， 减少渗出 ， 缓解病人呼吸困难的症状 。但由于激素会抑制人体的免疫系统 ， 医生需要同时使用充足的抗生素来治疗可能出现的细菌感染 ， 以及使用丙种球蛋白和胸腺肽增强病人的抵抗力 。再比如 ， 在病程的中后期 ， 机体开始产生抗体 ， 消灭病毒 ， 这个过程中若产生细胞因子风暴 ， 造成过度炎症 ， 可能会导致机体损伤 ， 病人病情加重 ， 这时也可以考虑用激素抑制炎症 。但对于这一时期病征的判断 ， 很有难度 。 胡国栋表示 ， 目前没有办法精确检测病毒的数量 ， 也没有精准的指标能反映出机体的各种状态 ， 因此 ， 很难区分病情加重是由细胞因子风暴带来的还是由病毒加剧复制导致的 ， “只能由医生根据病程的经验去判断 。 ”此外 ， 有消化道溃疡的病人使用激素可能会导致消化道出血 ， 有骨质疏松的病人使用激素后会导致骨质疏松加重 。 因此 ， 医生要根据病人本身的既往病史等情况 ， 严格细分在不同病程阶段 ， 根据不同病人的不同机体内部情况 ， 具体决定是否用药以及如何用药 。对于这些具体入微的临床考量 ， 诊疗方案上显然无法面面俱到 。 武汉市肺科医院呼吸科主任、新冠肺炎医疗组组长杜荣辉向新京报采访人员表示 ， “用糖皮质激素治疗非常考验医生的临床经验 ， 不是说写到治疗方案里去能拿来照搬的 。 ”因此 ， 对于糖皮质激素类药物的使用资格 ， 上述《指导原则》也做了严格限定 。 其中提到 ， “冲击疗法需具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师决定；长程糖皮质激素治疗方案 ， 需由相应学科主治医师以上专业技术职务任职资格的医师制定；随访和剂量调整可由内分泌专业主治医师以上专业技术职务任职资格的医师决定 。 ”鉴于目前临床需求的紧迫性 ， 包括赵建平、曹彬在内的中华医学会呼吸病学分会有关专家组织编写了题为《新型冠状病毒肺炎糖皮质激素使用的建议》的专家共识 ， 发表在2月8日出版的《中华结核和呼吸杂志》上 。新冠肺炎激素使用之争：有非典前车之鉴该不该再用
中华医学会呼吸病学分会有关专家组织编写了题为《新型冠状病毒肺炎糖皮质激素使用的建议》的专家共识 。这份专家共识中列出了使用糖皮质激素类药物的四点基本原则 ， 包括“使用前需仔细权衡利弊；慎用糖皮质激素 ， 应主要用于重症患者；对于新型冠状病毒感染前因各种原因已经存在低氧血症或由于慢性疾病已经规律使用糖皮质激素的患者 ， 使用糖皮质激素应更加谨慎 。 ”尤其值得注意的是 ， 在剂量和疗程上 ， 这份专家共识提出了比多版《诊疗方案》更保守的建议：中小剂量（≤0.5-1 mg/kg/d甲泼尼龙或同等剂量） ， 短程（≤7日） ， 给药剂量仅相当于上述《指导原则》中“小剂量”和“中等剂量”的范畴 。胡国栋所在汉口医院支援专家组的一份讨论意见也表达了类似观点 ， 该意见关于激素的部分写道：“建议不常规使用；对重型、危重型患者建议小剂量使用 ， 0.5-1.5mg/kg/d（甲泼尼龙40-80mg/d） ， 宜早期、短程使用 ， 3-5天停药或减半 ， 尽量不要超过14天” 。杜荣辉表示 ， 根据她的临床经验 ， 糖皮质激素类药物能够用最小的量解决就不要多 ， “SARS时期一天（甲泼尼龙）用量达到500mg ， 疗程长达两至三周甚至一个月 ， 但在新冠肺炎中 ， 我们采取40mg/d最小剂量的糖皮质激素 ， 甚至对于很重的病人最大量只用到120mg/d ， 根据病人情况采取7-10天短期用药 。 ”对金冬雁表示 ， 新冠肺炎治疗需要病毒学、药学、传染病学、呼吸病学、危重症学等各学科的人一起交流 ， 但现实却是 ， 相比呼吸科、危重科来说 ， 上述其他学科声量小 ， 平时沟通也有限 。丁虹也希望能加强药师和临床医生的交流 ， 然而 ， “目前医学界的现状是 ， 临床药师没有资格参与患者用药的决策 。 ”2月29日 ， 国务院联防联控机制召开新闻发布会 ， 介绍新冠肺炎治疗与患者康复有关情况 。 会上 ， 国家卫生健康委医政医管局监察专员郭燕红表示 ， 目前正在着手启动第七版诊疗方案 ， 将行之有效的治疗技术、治疗策略和方法纳入进来 ， 指导临床实践 ， 提高医疗救治水平 。


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