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出院2个多小时，她“复阳”了( 二 )

出院2个多小时，她“复阳”了
钟南山团队与沈阳自动化研究所团队合作 ， 在病区进行机器人试验 。 3月8日 ， 团队首次为确诊阳性病人进行机器人咽拭子采样试验 。
采鼻咽拭子则需要深入鼻腔深处 ， 受人为干扰比较小 ， 能获得更足量的标本 ， 但患者会不太舒适 ， 甚至鼻腔出血 。武汉大学人民医院检验科主任李艳介绍 ， 新冠病毒主要位于肺、气管、支气管等下呼吸道部位 ， 而鼻咽和口咽在上呼吸道 。 发病早期上呼吸道有一些病毒 ， 晚期比较少 ， 鼻咽可能有病毒残留 ， 但不一定能采到 。武汉同济医院感染科副主任郭威告诉澎湃新闻 ， 根据临床观察 ， 鼻咽拭子阳性率稍高于口咽拭子 ， 因此他所在的医院倾向于采鼻咽拭子 ， 但也会考虑患者的需求 。多位临床医生介绍 ， 患者病毒载量的多少、病毒分布位置 ， 试剂盒质量、采样操作方法、样本质量、检测、技术人员水平等 ， 都会影响核酸检测结果 。中国医学科学院院长王辰院士2月5日接受央视采访时提到 ， 核酸检测只有30%-50%的阳性率 ， 有很多假阴性的新冠病人 ， 临床症状严重 ， 核酸检测却没检测出来 。44位连续两次核酸阴性的医护感染者中 ， 26人第三次核酸转为阳性——这是武汉大学人民医院呼吸与危重症医学科医生张旃的研究发现 。 张旃认为 ， 这可能是试剂盒问题导致假阴性 ， 或是病人在好转过程中 ， 病毒载量下降 ， 出现间断排毒的情况 ， 可能造成间断期阴性、排毒时阳性的结果 。 为此 ， 她建议 ， 连续三次核酸阴性才能出院 。武汉一家定点医院的神经内科医生王伟（化名）发现 ， 只采一个部位的咽拭子 ， 很容易出现假阴性 。 他遇到过一个病人 ， 查了12次咽拭子 ， 都是阴性 ， 第13次查尿液 ， 变成了阳性 。为提高诊断精度 ， 第六版诊疗方案中 ， 核酸检测增加了“痰、鼻咽拭子等”呼吸道标本 ， 建议尽可能留取痰液 。 第七版诊疗方案中 ， 强调做核酸检测 ， 下呼吸道标本（痰或气道抽取物）更准确 。王伟告诉澎湃新闻 ， 他所在医院“前期口咽做的多 ， 现在口咽、尿液、痰液都要做” 。据了解 ， 一些医院还通过连续多次采样 ， 采肛拭子（粪便） ， 使用不同批次的试剂盒等方式 ， 提高核酸检测准确性 。张笑春解释 ， 核酸检测需要病毒达到基本量才能测出来 ， 相比上呼吸道 ， 下呼吸道中的病毒含量更高 ， 因此不管检测几次 ， 从上呼吸道取样都可能出现假阴性 。 此外 ， 有的患者上呼吸道的病毒量高 ， 有的患者消化道的病毒量高 ， 采样部位不同 ， 核酸检测的结果也可能不同 。郭威建议 ， 在国家诊疗方案的基础上 ， 各地应该依据自身医疗资源、病患情况 ， 灵活应对 。 一些复阳率高的地区 ， 两次咽拭子之外 ， 可以再增加肛拭子检测 ， 三次为阴性才能出院 。出院标准争议核酸检测外 ， 肺部影像是另一项重要的出院指标 。 此前的诊疗标准中要求 ， 患者出院前 ， 肺部炎症“明显吸收”——第六版和第七版调整为“急性渗出性病变明显改善” 。“明显吸收 ， 是指吸收到什么程度？”武汉大学人民医院一名放射科医生告诉澎湃新闻 ， 不同的人吸收肺部炎症的能力不同 ， 有的人需要很长时间 。 没有客观标准和量化指标 ， 诊断就主要靠医生的经验 。王伟透露 ， 他所在医院2月份床位紧张 ， 为加快周转、提高收治能力 ， 病人只要达到出院标准 ， 都被放出院了 。“你不让他出院 ， 其他的患者谁来救助？需要多方面权衡 。 ”一位受访医生对澎湃新闻说 ， 早期患者多 ， 诊疗标准中“明显吸收”“明显改善”给予医生一定的灵活性 。但王伟发现 ， 他所在医院的患者出院时 ， 有的还在吸氧、走路都费劲 ， 有的症状很明显、需要治疗 ， 有的患者肺部在他看来没有明显好转 。 “出院标准太宽泛了 。 ”他觉得 。这就导致 ， 有的出院病人的临床症状比新入院的轻症病人还要重 。 若他们出院前的核酸检测为“假阴性” ， “复阳”的风险会很大 。王伟接诊过从其他定点医院出院的病人 ， 由于“没完全好就被放出去了” ， 出院后症状加重 ， 再次入院 。不过 ， 到2月下旬 ， 病人减少 ， 他们医院开始延长部分病人的住院时间 。另一位受访医生表示 ， 现在 ， 他所在医院会让一些使用过激素、年龄大、恢复慢的病人晚点出院 ， 多观察一段时间 ， 避免出院后“复阳” 。张笑春告诉采访人员 ， 医院执行的标准比国家诊疗方案中的更细化 。 以她所在的中南医院为例 ， 现在要求患者急性炎症完全吸收、连续5次核酸阴性才能出院 。据《南方周末》报道 ， 广东省为了方便一线医生衡量和判断肺部情况 ， 将出院标准中规定的肺部炎症“明显吸收”量化为至少恢复50% 。但张笑春认为 ， 影像上不好定量 ， 每个人体质不同 ， 有的肺部病变恢复50% ， 不会出问题 ， 有的恢复90%也有可能还会反复 ， 需要结合其他指标综合判断 。出院2个多小时，她“复阳”了
张笑春 人民日报客户端 图
添加“抗体检测”3月4日发布的第七版诊疗标准中 ， 首次加入了抗体检测 。确诊标准中新增：血清新冠病毒特异性IgM抗体和IgG抗体阳性；IgG抗体由阴性转为阳性或恢复期较急性期4倍及以上增高 。 疑似病例排除需满足：连续两次新冠病毒核酸检测阴性（采样时间至少间隔24小时） ， 且发病7天后IgM和IgG抗体仍为阴性 。患者感染病毒后 ， 体内一般会产生IgM和IgG抗体 。 IgM抗体是人体感染病毒后最早出现的抗体 ， 一般感染后3-5天后产生 ， 提示新近发生感染 ， 可用于感染的早期诊断 ， 疾病康复后很快消失 。IgG抗体是具有保护性的抗体 ， 感染病毒后2周开始产生 ， 持续时间较长 ， 有可能终生携带 ， 表示已经感染过病毒 。 IgG数值越高 ， 表示抗体越多 ， 对病毒的抵御能力越强 。通过抗体检测可以判断体内是否出现了新冠病毒抗体 。 武汉大学人民医院检验科主任李艳向澎湃新闻介绍 ， IgM和IgG抗体均为阴性 ， 表示没有感染 ， 或感染了未产生抗体；均为阳性 ， 表示新近感染过 ， 体内还有病毒；IgM是阴性、IgG是阳性 ， 表示患者在康复期 ， 已产生抗体 ， 是最安全的 。李艳说 ， 他们医院起初是被感染的医生做抗体检测的志愿者 ， 每三天抽一次血 ， 观察抗体检测的规律 ， 医生们很愿意参加 。 评估结果也挺好 ， 目前已经开始在入院病人的筛查中使用 。与核酸检测相比 ， 抗体检测采样方便 ， 只需抽血 ， 十几分钟出结果；而且 ， 只要血液中有病毒 ， 就可以检测出来 ， 受其他因素的干扰比较小 ， 可以弥补核酸检测的不足 ， 对病人免疫力的评估和诊断都有帮助 。一些医院也开始对出院患者使用抗体检测 ， 避免核酸假阴性现象 。3月3日 ， 武汉市江岸方舱医院接到市防疫指挥部通知 ， 为减少病情复发 ， 达到“零回头”目标 ， 将对所有拟出院患者抽血加做病毒抗体检测 ， 确保病人完全康复出院 。李艳解释 ， IgG大于IgM数值的4倍 ， 说明患者产生了很强的抗体 ， 恢复得非常好 ， 再加上两次核酸阴性 ， “（出院）一点问题没有 。 ”对部分复阳患者做抗体检测后 ， 李艳发现 ， 他们基本都有抗体 ， 但数值不高 ， 免疫力相对较弱 。“现在到了疫情中晚期 ， 隐性感染过的病人应该已经产生抗体了 ， 可以对新入院病人都做抗体检测 ， 排查一下 。 ”李艳建议 。张笑春也建议 ， 抗体检测的敏感性达到了核酸检测敏感性的前提下 ， 可以将抗体检测纳入出院标准 ， 但是不能要求必须满足抗体检测阳性的标准 ， 因为有少数患者可能无法产生抗体 。她认为 ， 加上抗体检测后 ， 5条出院标准中患者满足4条 ， 就可以出院 。不过 ， 目前抗体检测技术尚未成熟 ， 试剂盒刚研制出来不久 ， 还有待改进 。 此外 ， 每个人产生抗体的时间、数量不同 ， 诊疗方案中很难给出绝对的答案 。慢性携带的可能“复阳”有无可能是患者出院后被二次感染？香港大学李嘉诚医学院生物医学学院教授金冬雁在接受《财经》采访时说 ， 康复者马上再感染 ， 有违病毒学和免疫学基本原理 。 人体对抗病毒靠免疫反应 ， 免疫反应产生后再遇到病毒会被激发 ， 不会在短时间内迅速消退 。 至少6个月、一年内不会再受感染 。“从SARS的经验来看 ， 绝大数人都能产生抗体 ， 可以持续一段时间 ， 但不排除有的人出院时还没产生抗体 ， 出院之后病情反复 。 ”郭威向澎湃新闻分析 。个人年龄、饮食习惯、睡眠、身体状况等会影响免疫力 ， 进而影响抗体的产生 。 医生往往会建议病人吃鸡蛋、喝牛奶 ， 补充维生素、高质量蛋白质 ， 提高免疫力 。但李艳发现 ， 有的病人临床恢复得很好 ， 5次核酸都是阳性 ， 就是不产生抗体 。她的一位同事 ， 50多岁 ， 和妻子都感染一个月了 ， 核酸检测为阳性 ， 没有临床症状 ， 肺部只有很少阴影 ， 一直没有测出抗体 。 两人每天吃10粒维生素、补充高蛋白营养 ， 年纪轻一些的妻子终于出现抗体了 ， 但同事自己还没有 。“这个病毒有点诡异 ， 有人不产生抗体 ， 但会发病；也有人不产生抗体 ， 但无任何临床症状 。 ”李艳说 ， 病人如果其他指标都符合出院标准 ， 但是不产生抗体 ， 现在也不会让他出院 。张笑春同事的经历更波折 。 这位同事30多岁 ， 2月前感染了新冠病毒 ， 住院一周左右 ， 肺部炎症吸收干净 ， 两次核酸检测阴性 ， 无临床症状 ， 出院了 。出院20天后 ， 核酸复查为阳性 ， 被送到隔离点隔离 ， 期间也没有任何临床症状 ， 几天后复查 ， 转为了阴性 。 等到14天隔离期快满时 ， 复查又变成了阳性 ， “搞得大家很郁闷 ， 不知道该怎么办 。 只能让他在隔离点住着 ， 直到核酸连续为阴性 ， 或者检测到抗体 。 ”张笑春说 ， 不产生抗体或者产生抗体比较晚的患者 ， 出院后 ， 一旦免疫力下降 ， 无法抵御病毒 ， 就容易出现病情反复 ， 体内病毒量增加 ， 这时候 ， 再做核酸复查 ， 很可能会复阳 。张笑春强调 ， 病情反复不能算作“复发” ， 但“同一种病毒反复 ， 也可能有传染性” 。为避免患者病情反复传染人 ， 第六版和第七版诊疗方案中 ， 均提出出院患者隔离 ， 并进行健康监测 。3月3日 ， 北京大学和中科院的两位研究员在《国家科学评论》上发表论文 ， 称新冠病毒已产生了149个突变点 ， 并演化出两个亚型 ， 两个亚型表现出很大的差异 。 同一时间 ， 《印度教徒报》报道 ， 澳大利亚联邦科学与工业研究组织表示新冠病毒正在发生变异 。 巴西研究人员也发现 ， 国内2例确诊病例 ， 一例与德国发现的病毒、一例与英国发现的病毒相似 。目前国内关于新冠病毒是否发生变异 ， 尚无定论 。 军队前方专家组组长、解放军总医院呼吸科专家刘又宁在央视节目中说 ， “从临床上来看 ， 看不出病毒已经有变异了 。 ”郭威担心 ， 现在有研究显示新冠病毒有两种型别 ， 患者出院后 ， 若体内抗体无法抵抗另一变异病毒的侵袭 ， 可能会再次感染 。此外 ， 新冠病毒是否将发展成慢性携带病毒 ， 也引人关注 。2月19日 ， 王辰院士接受《新闻1+1》采访时提到 ， SARS病毒的传播性和致病性都很强 ， 不易存活和持续传播 ， 因为它要是把宿主杀死了 ， 它自己也不在了 。 新冠病毒有可能会转成慢性 ， 像流感一样长期存在 ， “这种可能性是完全存在的 ， 对此我们要做好准备 。 ”张笑春持相同观点：新冠病毒可能会发展成慢性携带 ， 像流感一样 ， 和人类长期共存 。 这样病毒的传染性会越来越强 ， 致病能力越来越差 ， 患者症状轻或者没什么症状 。但郭威认为 ， 新冠病毒被慢性携带的可能性不高 ， 不过可能会有少量病毒附着在患者的鼻咽、口咽黏膜上 ， 一般不发病 ， 也不侵犯呼吸道黏膜 。另一位不愿具名的专家认为 ， 不必过于恐慌新冠病毒慢性携带的可能性 ， 以乙肝为例 ， 全国1.2亿乙肝病毒携带者中 ， 约90%的携带者不发病 。彭志勇觉得 ， 病毒毒性越低 ， 发展成慢性病的几率越高 ， “新冠病毒会不会变成慢性携带 ， 现在（判断）还为时过早 ， 有待观察 。 ”聚焦“复阳”传染性“复阳”患者是否具有传染性 ， 也是舆论聚焦的问题 。2月25日 ， 在广州市政府新闻发布会上 ， 广州市第八人民医院感染病中心ICU主任李粤平提到 ， 从技术上 ， 很难区分复阳患者体内是活病毒还是死病毒 。 不过他们的密切接触者全是阴性 。 这说明 ， 复阳患者暂未出现传染现象 。


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