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【医世象】医生、患者须知：Ⅳ期原发性肺癌中国治疗指南( 五 )


这是在中国批准上市的首个PD-L1检测试剂盒 。
进行分子病理检测时 ， 肿瘤组织标本的处理和质量控制均应由有经验的病理科医师负责 ， 所有标本均应在尽量短的时间内进行检测 ， 在进行切片时应有措施避免不同病例的病理组织间的交叉污染 。
五、
分期
（一）
NSCLC
目前 ， NSCLC的分期采用IASLC 2015年第八版分期标准 。 第八版分期标准中Ⅳ期肺癌的定义为：任何T ， 任何N和M1a／b／c 。 M1a包括胸膜播散（恶性胸腔积液、心包积液或胸膜结节）以及对侧肺叶出现孤立性癌结节；M1b包括远处单个器官的孤立转移（包括单个非区域淋巴结的转移）；M1c包括远处单个或多个器官多发转移 。
（二）
SCLC
目前 ， SCLC的分期可采用美国退伍军人肺癌协会提出的局限期和广泛期分期方法 。 广泛期为病变超出同一侧胸腔 ， 包括恶性胸腔积液、心包积液及远处转移 。
近年来IASLC建议 ， SCLC同时采用ＮSCLC的TNM分期 ， 广泛期患者均为Ⅳ期（任何T ， 任何Ｎ ， Ｍ１a/b/c） ， 或者T3～4（T3：肿瘤最大径＞5cm且≤7cm；直接侵犯以下任何一个器官：胸壁、膈神经、心包；同一肺叶出现孤立性癌结节；符合以上任何一个条件即为T3 。 T4：肿瘤最大径＞7cm；无论大小 ， 侵犯以下任何一个器官：纵隔、膈肌、心脏、大血管、喉返神经、隆突、气管、食管、椎体；同侧不同肺叶内孤立癌结节）由于肺部多发癌结节或肿瘤（癌结节）体积太大而不能包含在一个可接受的照射野中 。
六、
治疗
（一）
治疗原则
Ⅳ期肺癌应采用以全身治疗为主的综合治疗原则 ， 根据患者的病理类型、分子遗传学特征和机体状态制定个体化的治疗策略 ， 以期达到最大程度地延长患者生存时间、控制疾病进展速度、提高生活质量 。
01
Ⅳ期ＮSCLC的治疗
Ⅳ期ＮSCLC的治疗原则是以全身治疗为主的综合治疗 。 在一线治疗前应首先获取肿瘤组织 ， 明确病理分型和分子遗传学特征 ， 根据检测结果决定治疗方案 。
（１）一线治疗
ａ．EGFR基因敏感突变阳性的患者推荐EGFR-TKs治疗 ， ALK融合基因阳性的患者推荐ALK-TKIs治疗 ， ROS-1融合基因阳性的患者推荐克唑替尼治疗 。 由于各种原因一线治疗无法使用上述相应靶向药物的患者 ， 应当选择含铂两药方案化疗 。
ｂ．EGFR基因敏感突变阴性、ALK融合基因阴性且PD-L1≥50％的局部晚期或转移性ＮSCLC患者 ， 如果美国东部肿瘤协作组（Eastern Cooperative Oncology Group,ECOG） 体力状况（performance status,PS）评分为0~2分 ， 一线推荐帕博利珠单抗单药治疗 ， 也可选择帕博利珠单抗联合培美曲塞和铂类药物化疗（针对非鳞ＮSCLC）或帕博利珠单抗联合紫杉醇或紫杉醇（白蛋白结合型）和铂类药物化疗（针对肺鳞癌） 。
ｃ．EGFR基因敏感突变阴性、ALK融合基因阴性且PD-L1为1％～49％ ， 如果ECOG PS 评分为0~1分 ， 推荐帕博利珠单抗联合含铂两药方案化疗 ， 也可选择帕博利珠单抗单药治疗 。
ｄ．EGFR基因敏感突变阴性、ALK融合基因阴性且PD-L1＜1％ ， 如果ECOG PS评分为0～1分 ， 推荐帕博利珠单抗联合含铂两药方案化疗 。
ｅ．对于EGFR基因敏感突变阴性、ALK融合基因阴性或突变状况未知的患者 ， 无论PD-L1 表达状态如何 ， 如果ECOG PS评分为0～1分 ， 若由于各种原因无法一线应用帕博利珠单抗单药或联合含铂两药方案化疗 ， 应当采取含铂两药方案化疗 。 对不适合铂类药物治疗的患者 ， 可考虑非铂类两药联合方案化疗 。 ECOG PS评分为2分的患者应考虑给予非铂单药化疗 。 对于合适的患者 ， 可以考虑化疗联合贝伐珠单抗或重组人血管内皮抑素治疗 。
ｆ．ECOG PS评分≥３分的患者不建议使用细胞毒类药物化疗 ， 建议采用最佳支持治疗 。


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