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@HIV感染者血脂异常及管理

【@HIV感染者血脂异常及管理】HIV感染能增加心血管疾病（CVD）的风险 ， 比如血脂异常在HIV感染者中普遍存在 ， 因为使用早期批准的蛋白酶抑制剂（PI）抗反转录病毒治疗（ART）会增加脂质异常发生率；而且ART治疗中的药物交互作用（DDI）会使降脂治疗复杂化；脂类成分与炎性标志物相互作用 ， 诱导脂蛋白改变 ， 诱发并加重动脉粥样硬化 。降脂治疗成为HIV感染者治疗的重要手段 。Waters博士在Can J Cardiol杂志2019年3月发表HIV感染者血脂异常的综述《Lipid Abnormalities in Persons Living With HIV Infection》 ， 介绍了HIV感染者血脂异常现状、HIV感染相关炎性反应影响脂蛋白的作用机制、HIV感染者的降脂治疗 ， 并对HIV感染者CVD其他危险因素的重要特征进行了描述 。
HIV感染者血脂异常现状
既往研究证实 ， HIV感染与总胆固醇（TC、0.78mol/L）、低密度脂蛋白（LDL-C、0.57mmol/L）、高密度脂蛋白（HDL-C、0.31mmol/L）水平降低有关；和性别、年龄、体质指数的相应的健康人群相比 ， HIV感染者HDL-C、LDL-C水平减低 ， 但甘油三酯（TG）、C-反应蛋白（CRP）、白介素-6（IL-6）水平升高 。
Meta分析表明 ， ART能有显著增加高甘油三脂血症发生率（RR=2.05 ， 95%CI 1.51-2.77） 。不同ART药物对血脂水平的影响差异很大 ， 即便在同类药物这种差异也可能明显 。总体上讲 ， 蛋白酶抑制剂（PI）、非核苷类反转录酶抑制剂（NNRTI）、核苷类似物（NRTI）均会提高TG水平 ， 并可能提高LDL-C水平 。早期批准用于临床的PI治疗在提高TG、LDL-C的同时会影响血糖及胰岛素水平 ， PI通过增加胆固醇的吸收进而提高胆固醇水平 。PI双药治疗对TG、LDL-C的影响高于单药治疗 ， 不同PI对血脂的影响亦存在差异 。D:A:D研究表明 ， 利托那韦及含利托那韦的方案会提高TG、LDL-C水平 ， 而沙奎那韦则会降低HDL-C水平 ， 使用奈非那韦患者中仅有极少数TC/HDL-C水平提高 。在对血脂水平进行校正后 ， 机体持续暴露于洛匹那韦利托那韦、茚地那韦、去羟肌苷（ddI）会增加心肌梗死发生率 。另有研究 ， 利托那韦、茚地那韦、奈非那韦可分别使LDL-C较基线平均增加2.0mmol/L、0.8mmol/L、1.2mmol/L ， 此外 ， 利托那韦能显著增高血浆TG水平 。与早期批准的PI相比 ， 阿扎那韦、达芦那韦对血脂的影响则小得多 。临床中 ， 利托那韦能有时可能会导致高甘油三酯血症（TG＞10mmol/L）及胰腺炎发生风险 ， 尽管目前利托那韦的应用剂量大幅下降 ， 但与沙奎那韦、洛匹那韦联合使用仍会显著提高TG水平 。
NNRTI类药物会提高LDL-C水平 ， 但不会降低HDL-C水平 。依非韦伦使用后高甘油三酯血症、高胆固醇血症的发生率略高于奈韦拉平 。和阿扎那韦-利托那韦相比 ， 依非韦伦能显著提高LDL-C水平 ， 但不会提高HDL-C水平；与依非韦伦相比 ， 利匹韦林对HDL-C、LDC-C、TG的影响则显著降低 。NRTI类药物丙酚替诺福韦较替诺福韦酯则显著提高LDC-C、HDL-C水平 ， 二者在TC/HDL-C比值方面差异不大 。
总体上 ， HIV感染者罹患高脂血症（28%-80%）尤其是高甘油三脂血症较为常见 。考虑到患者TG水平受饮食特别是总热量、饱和脂肪酸、反式脂肪酸的影响 ， 因此建议患者多进食富含不饱和脂肪酸类食物 。第二代PI、整合酶抑制剂（INSTI）、CCR5受体拮抗剂对血脂的影响较小；多替拉韦和拉替拉韦这两种INSTI对血脂的影响相似 。常用药物组合对血脂的影响程度见图1 。
@HIV感染者血脂异常及管理
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图1 不同ART药物组合对患者空腹血脂水平的影响（mmol/L）
注：Efavirenz：EFV 依非韦伦；Tenofovir：TDF 替诺福韦；Emtricitabine：FTC 恩曲他滨；Darunavir：DRV 达芦那韦；ritonavir：RTV 利托那韦；Ripivirine：RPV 利匹韦林；Abacavir：ABC 阿巴卡韦；Lamivudine：3TC 拉米夫定；Elvitegavir：EVG 艾维雷韦；cobisistat：c 考比司他；Atazanavir：ATV 阿扎那韦；Dolutegravir：DTG 多替拉韦；Raltegravir：RAL 拉替拉韦 。


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