『』体外膜肺氧合的血栓与止血平衡问题( 二 )
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二、ECMO应用期间的抗凝监测
了解ECMO抗凝剂的作用机制和各种实验室检测指标的特点和临床应用 ， 有助于做到抗凝的个体化治疗 。
1.抗凝前的准备：ECLS指南推荐：一旦患者确定准备进行ECMO ， 如果条件允许 ， 应该尽量获得患者的全面基础实验室数据 。这些检测包括血常规、PT/INR、APTT、纤维蛋白原、D-二聚体、ACT、AT、血栓弹力图等 。对于严重凝血功能紊乱的病人 ， 如果可能 ， 应在ECMO前通过使用FFP、冷沉淀、血小板或维生素K等将其纠正 ， 有利于ECMO期间肝素抗凝的管理 。
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2.普通肝素的监测:抗凝剂有多种 ， 然而截止目前 ， 普通肝素依然是ECMO应用最广泛的抗凝剂 。肝素相关的出血发生率与肝素剂量成正相关 ， 同时也与患者的疾病、合并用药等有关 。肝素过量时 ， 可导致出血增加 ， 甚至发生致死性出血；肝素剂量不足时 ， 无法达到抗凝效果 。因此 ， 凝血监测指导下的剂量调整已成为肝素抗凝的标准化程序 。常用的肝素监测有以下几种方法（表1）：(1) Actived Clotting Time （ACT）:中文名为激活全血凝血时间 。ACT检测的是从全血与激活剂（高岭土、硅藻土、玻璃珠等）混合到血液发生凝固的时间 ， 包含红细胞和血小板的作用 。作为POCT方法 ， 操作便捷、快速 ， 广泛用于ECMO期间的抗凝监测 。但ACT仅是一种监测肝素抗凝效果的粗略手段 ， 其结果受除肝素以外很多的因素干扰 ， 例如低纤维蛋白水平、血小板减少、凝血因子缺乏 ， 甚至是低体温和血液的稀释（见表1） 。这导致ACT与肝素剂量间的相关性较差 ， 不同ACT仪器间的结果变异较大 ， 因此指南指出在常规使用ACT监测时 ， 应间歇性地与其他肝素监测指标相互搭配使用 。(2)APTT:活化部分凝血活酶时间 ， 是将枸橼酸钠抗凝血浆与激活剂（硅藻土、鞣花酸等）一起孵育 ， 检测从加入钙离子和外源性磷脂到纤维蛋白形成的时间 。是经典的内源性凝血途径缺陷的筛查项目 。激活的原理与ACT类似 ， 区别之处在于检测的标本类型是血浆 ， 相对于ACT ， 受到的干扰因素较少 ， 与肝素剂量之间的相关性较好 。ECLS指南中的指出 ， 许多成人ECLS中心在使用中等剂量肝素时更倾向于选择APTT而不是ACT来监测和调整肝素剂量 。但是对于婴幼儿患者来说 ，APTT的基线值较长 ， 因此用它作为婴幼儿肝素抗凝指导可靠性较差 。有研究表明 ， 随着年龄的增长APTT 和肝素剂量相关性逐渐增强 。由于不同APTT试剂所用激活剂各不相同 ， 每个中心应基于实验室所用试剂建立自己的治疗范围 ， 可以弥补APTT试剂对肝素的不同量效反应 。此外 ， APTT除了可以监测普通肝素之外 ， 还可以用于监测其他直接凝血酶抑制剂 ， 例如阿加曲班和比伐卢定 。(3)Anti-Xa活性:Anti-Xa活性 ， 不是测定体内肝素的浓度 ， 而是检测肝素/AT复合物对Xa的抑制程度 ， 从而反应体内肝素的抗凝效应 。Anti-Xa性检测被很多中心作为测定肝素效应的“金标准” 。与ACT和APTT相比 ， anti-Xa活性更能特异的反应肝素的抗凝效应 ， 而不受凝血障碍、血小板减少或血液稀释等因素的影响 。目前在很多中心已开始使用anti-Xa活性作为肝素监测和剂量调整的方法 。需要注意的是 ， anti-Xa活性的检测试剂有两种：一种是加入外源性AT ， 另一种是基于患者自身水平的AT而不加入外源性AT 。前者加入外源性AT ， 会掩盖体内AT缺乏的假象 ， 高估体内肝素的抗凝活性；后者不加外源性AT的anti-Xa活性测定则取决于患者体内的AT水平 。由于抗anti-Xa活性测定需要AT来确定结果 ， 因此当anti-Xa活性结果不随肝素剂量增加而增加时 ， 需考虑AT不足的原因 。anti-Xa活性一般采用发色底物法进行检测 ， 严重的脂血、黄疸和溶血会影响到anti-Xa活性检测的准确性 。有研究表明 ， anti-Xa活性与肝素剂量有很好的相关性 ， 但anti-Xa活性与ACT 的相关性较差 。(4)TEG/ROTEM:血栓弹力图（TEG）/血栓粘弹力图（ROTEM）是全血床旁检测项目 ， 检测全血凝固过程中 ， 从液体变为凝胶状半固体的粘弹力变化 。它能够在体外完整地模拟血液从凝血到纤溶的过程 ， 从而反映凝血全貌 。部分中心常用TEG肝素酶杯（可不受肝素影响）搭配anti-Xa活性（反应肝素效应）来共同评估ECMO患者接受肝素治疗期间的凝血功能；也有部分中心使用TEG普通杯配合肝素酶杯来反应肝素的效果 ， 从而判断是否存在肝素抵抗 ( ACT 的水平与anti-Xa活性结果存在差异) 。TEG/ROTEM还可以评估纤溶亢进 ， 鉴别早期DIC和原发性纤溶 ， 这是TEG/ROTEM的一个非常重要的应用 ， 因为早期DIC的主要治疗方法是增大肝素剂量 ， 而原发性纤溶则需使用抗纤溶药物 。
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