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ESC立场声明｜冠状动脉微血管功能障碍的评估和治疗( 二 )


1. 抗血小板药物
关于使用阿司匹林在内的抗血小板药物治疗CMD的数据还不足以提供临床建议 。 但对于诊断为CAD的CMD患者使用阿司匹林是合理的 。 此外 ， 替格瑞洛可能通过腺苷介导的血管扩张作用来保护微循环 。 相关临床研究正在进行中 。
2.A CEI
ACEI和他汀类药物可改善内皮功能障碍 ， 抵消氧化应激 ， 可能对CMD患者有益 。 EMMACE-2注册研究显示 ， ACEI治疗可降低ACS和非阻塞性CAD患者6个月的死亡率 。 但该项研究也存在一定的局限性 ， 包括为观察性 ， 未随机 ， 随访时间短 ， 无法评估心肌梗死、心衰和卒中预后等 。
3. 他汀类药物
他汀类药物除了可以降低胆固醇水平外 ， 还具有抑制血管炎症、提高eNOS水平并增强血管NO利用率的作用 。 在血管造影正常的应激性心肌缺血的患者中 ， 几项小型随机对照研究表明 ， 他汀类药物对运动耐受性、运动诱导的可逆性灌注缺陷、内皮功能和生活质量具有积极作用 。
他汀类药物在血运重建之前的治疗可改善伴或不伴STEMI的ACS患者的冠脉微血管灌注 ， 这一改善得到了30天后对比超声心动图的评估证实 。 8项TIMI试验的分析报告发现 ， 接受他汀类药物治疗的NSTE-ACS和非阻塞性CAD患者在30天时的死亡率或再梗塞率更低 。
此外 ， 来自SWEDEHEART研究的长期（>4年）随访数据证实他汀类药物可降低主要心血管事件（全因死亡、心肌梗死、缺血性卒中和心衰） 。 该研究纳入了9136例在目标事件后至少存活30天的MINOCA患者 。
4. β受体阻滞剂
研究表明 ， β受体阻滞剂对于减少日常生活中的胸痛发作非常有效 。 β受体阻滞剂可通过多种潜在机制减少胸痛复发 ， 如减少心肌耗氧量、诱导内皮依赖性血管舒张等 。 但变异型心绞痛患者应避免使用β受体阻滞剂 ， 而钙通道阻滞剂可以作为一线治疗 。
5. 硝酸盐
硝酸盐可有效诱导血管舒张 ， 进而缓解心绞痛症状 ， 但在非阻塞性CAD患者中没有发现这一作用 。
6. L-精氨酸
长期补充（6个月）L-精氨酸（NO的前体）可改善非阻塞性CAD患者的内皮功能、冠状动脉血流和症状 ， 但不包括CFR 。
冠状动脉微血管缺血的预后
长期以来 ， 缺血性非阻塞性CAD被认为是一种几乎只影响女性的临床疾病 ， 与任何严重的心脏不良事件风险无关 。 但在本世纪初发表的几项研究显示了有争议的结果 。 一项观察性研究显示 ， 42例冠脉管腔狭窄<40%且有严重内皮功能障碍的稳定冠脉疾病患者在2年内的死亡发生率约为4.8% ， AMI发生率为2.4% ， 且有14%的患者进行了冠状动脉重建 。 随后 ， 一项针对管腔狭窄<50％的ACS患者进行的大型分析研究发现 ， 1年内主要心血管事件（死亡、AMI、卒中、血运重建或严重心绞痛）的发生率> 12％ 。
1. INOCA
WISE研究（评估因心绞痛而接受心导管插入术的女性患者的预后）发现 ， 无阻塞性、非阻塞性（管腔狭窄范围为20-50%）和阻塞性CAD女性患者 ， 10年心血管死亡和AMI发生率分别为6.7%、12.8%和25.9% 。 一项来自丹麦的纳入11,223例稳定型心绞痛患者的队列研究显示 ， 非阻塞性CAD与主要不良心血管事件相关 。
2. MINOCA
多项研究报告显示 ， 非阻塞性的AMI患者的预后并不理想 。 MINOCA患者的住院死亡发生率高达2％ ， 1年的死亡率为3.1％-6.4％ ， 5年死亡率可上升到10.9％ 。 文献数据还表明 ， MINOCA患者在住院期间常发生左心室衰竭 ， 6-12个月主要的心血管事件（死亡、AMI、住院再入院、血运重建或卒中）发生率为12%-14% 。
3. 血管痉挛性心绞痛
多项研究已探讨了内皮功能测试对非阻塞性CAD患者的长期预后价值 ， 并证明了内皮功能障碍与更多的不良心血管事件相关 。 对42名女性患者进行的调查显示 ， 在10年的随访中 ， 有30％的血管造影正常 ， 但有胸痛症状且合并严重内皮功能障碍的女性患者最终发生了CAD 。


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