菠萝因子 田艳涛主任：胃癌的免疫治疗，你真的了解吗？
文 | 胡海涛中国医科院肿瘤医院博士研究生；田艳涛中国医学科学院肿瘤医院胰胃外科病区主任
谈起免疫治疗 ， 很多肿瘤患者其实都还存在一些误区 ， 有的人认为这是对患者的福音 ， 是一种“神药” ， 用了之后就可以药到病除；还有的人认为免疫治疗只不过是一场骗局 ， 对肿瘤治疗毫无益处 。
针对胃癌 ， 到底哪些人适合免疫治疗？胃癌的免疫治疗效果如何？我们今天就来一探究竟 。
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线上咨询时常常遇到的患者提问
什么是免疫治疗？
谈起免疫治疗 ， 就不能不提起大名鼎鼎的PD-1和PD-L1 。 PD-1的英文全称为programmed death 1（程序性死亡受体1） ， 于1992年由日本京都大学的本庶佑教授所发现 。 在健康人体中 ， PD-1/PD-L1作为人体免疫系统的一部分 ， 参与调控复杂而精细的免疫系统 ， 维持着免疫状态的相对平衡 。
但是肿瘤细胞的出现打破了这一平衡：肿瘤细胞在人体中好比是“小偷” ， 免疫细胞好比是“警察” ， 当出现小偷时警察理应将其抓捕 ， 但是肿瘤细胞这一“小偷”十分的狡猾 ， 它通过上调表达细胞表面的PD-L1进行“伪装” ， 不仅逃避了免疫细胞的“抓捕” ， 甚至还摇身一变 ， 把自己伪装成了“督察” ， 抑制了免疫细胞的活性 ， 大大降低了免疫细胞的“抓捕能力” 。
另外 ， 在T细胞表面还存在一种免疫因子 ， 细胞毒性T淋巴细胞相关蛋白4 ， 即CTLA-4 ， 与PD-1类似 ， 它也起到抑制免疫细胞活性的作用 ， 由美国德克萨斯大学的詹姆斯·艾利森发现 。
正是因为在免疫治疗研究上的杰出贡献 ， 美国科学家詹姆斯·艾利森和日本科学家本庶佑获得了2018年的诺贝尔生理学或医学奖 。
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肿瘤细胞表面的PD-L1与免疫细胞PD-1结合 ， 抑制了免疫细胞活性；而抗体可与PD-1/PD-L1结合恢复免疫细胞活性 图片来源：网络
肿瘤免疫治疗又是什么原理呢？
免疫治疗本质上是通过药物来调节人体自身的免疫系统 ， 从而实现治疗肿瘤的目的 。 医学科学家们设计了一批抗体药物 ， 特异性的与PD-1或者PD-L1相结合 ， 从而实现了信号的阻断 ， 恢复免疫细胞的功能 。
目前常见的针对PD-1的单抗药物包括Nivolumab（纳武利尤单抗） ， 俗称O药 ， 还有Pembrolizumab（派姆单抗或帕博利珠单抗）俗称K药 ， 以及针对PD-L1的抗体Avelumab（阿维鲁单抗） 。 而针对CTLA-4 ， 目前常见的抑制剂为Ipilimumab（伊匹单抗） 。
哪些人适合免疫治疗？
免疫治疗作为一种新兴疗法 ， 目前大多还处于药物的II/III期临床试验阶段 。 目前中国和日本的指南中 ， 免疫治疗被用作不可切除的、晚期转移性胃癌的三线治疗 。 而纳武利尤单抗（O药）也于今年3月被中国药监局批准用于晚期三线或以上胃癌治疗 。
在最新版的美国NCCN指南中 ， 针对晚期不可切除的胃癌患者 ， 派姆单抗（K药）作为被美国FDA批准用于胃癌患者的药物 ， 可用作MSI-H（微卫星高度不稳定性）或dMMR（错配修复缺陷）胃癌的二线治疗 ， 以及PD-L1阳性联合分数（CPS）≥1的胃腺癌的三线治疗 ， 目前K药在中国已上市 ， 但尚未批准胃癌治疗适应症 。
关于中、日、美三国指南中胃癌免疫治疗部分见下图 。
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