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医学界心血管频道|当ACS遇上血小板减少，降低出血风险的策略看这里！( 二 )


首先 ， 应避免使用增加出血风险的合并用药 ， 同时联用PPI来预防出血 ， 围手术期可考虑予以PPI静脉给药来获得更好的效果 。
另外 ， 在患者PCI术后应予以低剂量抗血小板治疗 ， 视患者具体情况做相应的药物调整 。 除此之外 ， PCI术中优化动脉入路选择、支架选择也可降低出血风险（表2） 。
表2 拟行PCI术患者的临床处理策略
医学界心血管频道|当ACS遇上血小板减少，降低出血风险的策略看这里！
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病例分享
74岁 ， 老年女性 ， 活动后胸痛2月 。
高血压病史18年 ， 高脂血症 ， 无糖尿病史 ， 当地医院的心电图示前壁导联ST段压低 ， aVR导联ST段抬高 。
实验室检查：血红蛋白102g/L ， 白细胞 4.8*1012/L ， 血小板计数 90*10^9/L；肌钙蛋白I（cTnI）2.9 ng/l（+） ， 低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）1.4mmol/L ， 总胆固醇（TC）3.6 mmol/L ， 肌酐 98μmol/L 。
心脏彩超：EF 60% ， 轻度三尖瓣返流 。
一般情况：极度消瘦（37 Kg） ， 身体质量指数（BMI）16.8kg/m2 。
入院时：肌酐清除率：26ml/min, eGFR 50ml/min/1.73m2
CRUSADE出血评分 51；院内出血事件风险 12.8%（高危） 。
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治疗策略：
予对患者实施冠脉造影（CAG）+ PCI ， 术后双抗、降脂、改善心室重构治疗 ， 围手术期使用PPI预防消化道出血 。
●减少出血风险：
1. 由于桡动脉过于纤细 ， 鞘管无法通过 ， 遂选取了右肱动脉入路；造影可见：左主干远端闭塞 ， 右冠较粗大 ， 有右向左的侧枝循环形成 。 予以球囊扩张 ， 并于左主干植入2.75 mm支架；
2.比伐卢定抗凝减少出血风险；
3.术后复查PLT无明显变化 ， 未见明显出血风险：
阿司匹林 75mg Qd（连用3月）+氯吡格雷 75mg Qd；
β受体阻滞剂；
瑞舒伐他汀10 mg Qn；
围手术期予以PPI 。
术后随访3年 ， 患者无明显临床症状 。
小结
ACS合并PLT减少的患者出血事件风险显著升高 ， 预后差 。
PLT＞50*10^9/L且无活动性出血 ， 可考虑行PCI治疗
拟行PCI患者首选桡动脉入路 ， 避免合用增加出血风险的药物 ， 可考虑选用比伐卢定来替代普通肝素以降低出血风险 。
PCI术后根据患者出血及缺血风险的评估采用短期双抗血小板（DAPT）的治疗策略 。
参考文献：Canadian Journal of Cardiology 31(2015)809-811
Eur Heart J. 2017 Dec.14;38(47):3488-3492
本文首发：医学界心血管频道
讲课老师：高霏博士
本文作者：医学界OCC报道组——Amelia
责任编辑：董小雯
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