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打破利益格局 医药行业再迎纠风风暴( 二 )


“对恶意骗取医保基金的机构应当依法依规严肃查处 ， 解除医保服务资格 。 ”有关人士表示 ， 解除医保资格将大幅度加大涉事机构的骗保成本 ， 从而抑制机构骗保的冲动 。 此外 ， 除了追究涉事当事人责任外 ， 还将追究相关领导责任 。
事实上 ， 5月29日 ， 作为医改先行军的福建省医保局印发的《福建省医疗保障领域信用管理暂行办法》更是直接给出日后政策执行范例 。
《办法》指出 ， 将对福建省内定点医疗机构、药店以及药品、器械的生产企业等在内的机构类信用主体进行动态评价、扣分管理 ， 不同信用等级的机构将被实行不同的激励和惩戒措施 。
其中 ， 零售药店以及药品、耗材生产配送企业周期扣分以每个月供应履约管理扣分除以12累加计算 。 信用E级的药品企业所有的品种取消挂网 ， 2年内不接受挂网申请 ， 而信用E级的定点零售药店 ， 终止医保服务协议 ， 3年内不再签署协议 。
《办法》对于定点医疗机构的处罚则更加严厉 。 《办法》明确 ， 不应由医保基金支付的医疗费用 ， 造成医保基金损失超过3000元（含）以及住院医嘱、治疗单、检查报告单和病程记录不一致造成医保基金损失超过6000元（含）的 ， 以上行为暂停医保服务人员医保服务6个月 ， 媒体公开通报 ， 移送卫健部门处理 。
近年来 ， 我国打击骗保力度不断升级 。 国家医保局此前发布的国家医保局局长胡静林的撰文中透露 ， 2019年国家医保局保持打击欺诈骗保高压态势 ， 共检查医保定点医疗机构81.5万家 ， 基本实现全覆盖 ， 直接查处违规资金超百亿元 。
以北京为例 ， 2019年以来 ， 北京市完成2916家定点医疗机构、445家定点零售药店的现场检查“全覆盖” ， 拒付和追回医保基金不合规支出3000余万元 ， 处理存在严重违规问题的83家定点医药机构、7000余名违规参保人员 ， 移交司法机关22人 。 在相关部门协作后 ， 北京公安机关先后破获欺诈骗保案件47起 ， 打掉犯罪团伙12个 ， 刑事拘留违法犯罪嫌疑人112人 。
腾笼换鸟 改革进入深水区
“纠风”的根本目的是保证医疗卫生行业发展健康可持续 。 日前 ， 河北省启动四医联动改革 ， 意在以药品集中采购和使用为突破口 ， 深化医疗、医保、医药、医价联动改革 ， 健全利益调控机制 。 在坚持腾空间、调结构、保衔接的改革路径下 ， 调整利益结构 ， 通过“腾笼换鸟”体现技术劳务价值 ， 优化医疗机构收入结构 。 浙江省医保局印发通知称 ， 推行基本医疗保险住院费用DRGs点数付费暂行办法 ， 成为首个全省统一实行DRGs点数法付费的省份 。
近日 ， 河北省深化医药卫生体制改革领导小组发布《河北省深化医药卫生体制改革领导小组印发关于以药品集中采购和使用为突破口进一步深化四医联动改革健全利益调控机制的若干政策措施的通知》 。 其中提出要进行医疗、医保、医药、医价“四医联动” ， 通过多方面深化药品集中采购使用及联动改革、严格药品购销税务管理、邯郸市2021年启动DRG实际付费、加强重点药品监控、加强药品价格监测等政策进行控费的举措 。
通知指出 ， 将建立健全医疗服务价格动态调整机制 ， 通过集中带量采购等多种方式减少的医保基金支出 ， 可拿出70%用于调整医疗服务价格 ， 其余30%用于补充医保基金并让利于患者 。
“此次调整本着先腾后调、稳妥有序的原则 ， 综合考虑医疗总费用、医保基金收支等情况 ， 定期开展调价评估 ， 达到启动条件的 ， 按程序启动调价工作 。 ”河北省医保局相关人士表示 ， 因调整医疗服务价格增加的医疗机构可支配收入 ， 可提取60%至70%用于医务人员薪酬发放 ， 其余用于医院发展 。
浙江方面 ， 5月17日 ， 浙江省医保局印发《浙江省省级及杭州市基本医疗保险住院费用DRGs点数付费实施细则》指出 ， 推行基本医疗保险住院费用DRGs点数付费暂行办法 ， 要求年度累计住院时间超过90天（含）的参保人员 ， 在二级及以下定点医疗机构中发生的入内科DRGs组的病例 ， 纳入床日付费管理 。 床日均报销额度限定450元/张 。


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