西安国际医学中心医院|这种胸闷、胸痛要注意！你该去做这项检查
【西安国际医学中心医院|这种胸闷、胸痛要注意！你该去做这项检查】当你观看一部“烧脑”推理剧 ， 在结合证据和剧情的基础上 ， 作出猜测 ， 最终还原真相时 ， 会有如释重负般的豁然开朗 。 当一名有着20余年临床经验的医生 ， 经历病情剖析的假设—论证—质疑—印证结论后 ， 也会有揭开谜底般的酣畅淋漓 。 西安国际医学中心医院心脏病医院CCU主任潘侨近日接诊了一位特殊的患者小烨（化名） ， 病因似乎显而易见、求证却跌宕起伏 。
23岁的小烨因胸闷、胸痛、气短、乏力20小时 ， 在外院治疗未缓解症状 ， 被急诊送至西安国际医学中心医院 。 典型的心前区胸痛、心电图呈现动态演变、肌钙蛋白升高——小烨的各项指标符合心肌梗死的三个诊断标准 ， 初步考虑为“急性心肌梗死” 。
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无限接近真相≠完全等同真相
按照以往的经验 ， 心肌梗死患者在DSA手术室完成诊断性造影 ， 根据病变状况考虑下一步治疗方案 ， 打通血管的堵点 ， 故事告一段落 。 但是 ， 实际情况并非如此：小烨的造影结果显示血管光滑 ， 没有堵点；心脏超声结果显示 ， 各心腔大小及大血管内径未见异常 ， 各瓣膜未见病理性返流 。 那么小烨所说的“持续性胸痛”缘何而来？
入院时 ， 小烨处于焦虑状态 ， 他说自己是持续性胸痛 ， 可结合他的表现来看 ， 胸痛有间歇期 。 且术后胸痛的症状明显缓解 ， 到底是哪一环节出了问题？潘侨主任脑海中闪过“MINOCA”这个词：非阻塞性冠状动脉病变心肌梗死（Myocardial Infarction with Non-Obstructive Coronary Arteries） 。
根据2019 AHA 非阻塞性冠心病心肌梗死诊疗指导声明：MINOCA指发生急性心肌梗死 ， 但冠状动脉造影排除阻塞性冠心病（冠脉狭窄＜50%） 。 现有研究表明 ， 每20例急性心肌梗死中 ， 就有1例为MINOCA 。 必须进一步通过影像学或功能学检查去评估其真实的影响程度 。
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“快！做磁共振观察心肌有无受损及程度 。 ”影像诊疗中心陈宝莹副主任为小烨进行心脏磁共振平扫及增强扫描 。 结果提示：患者有急性心肌损伤 ， 考虑心肌梗死 。 结果验证了小烨的心肌大片区失活 。
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心肌梗死≠血管阻塞
血管像河道 ， 血流似河流 ， 心肌好比是田地 。 潘侨主任介绍 ， 如果河流堵塞 ， 时间久了田地就会寸草不生 。 即便恢复河流灌注 ， 田地也未必能恢复如前 ， 心肌的灌注更是如此 ， 心肌梗死≠血管阻塞 ， 两者有相关性但不完全等同 。 冠状动脉造影仅仅代表200um以上的心外膜血管在造影时的通畅程度 ， 对心肌灌注起关键作用的微循环功能评价 ， 作用有限 。
方向比努力更重要 ， 对于医生而言更是如此 ， 准确把握病因方向 ， 才能有效治疗 。 心脏磁共振 ， 成为非侵入性诊断心肌疾病的金标准 ， 能准确地鉴别心肌炎、应激性心肌病、心肌病淀粉样变性、扩张性心肌病及心肌梗死等 ， 并能对心肌梗死后心肌纤维化进行定量评估 。
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在对小烨给予抗凝药物、抗血小板药物等心肌梗死对症治疗后 ， 小烨康复出院 。 也许过程惊心动魄、也许结果波澜不惊 。 潘侨主任和她的团队在医学探索中孜孜不倦 ， 百转千回后终遇柳暗花明 。
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