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史淑荣血液科医生|史淑荣：你还无所谓吗？血小板减少是重症患者的并发症！


文章来源： 微信公众号[史淑荣工作室]
血小板是直接参与血块形成和炎症调节的血细胞 ， 血小板减少是重症患者常见的并发症 。 据统计 ， 入住重症监护病房（intensive care unit, ICU）时成人重症患者的血小板减少发生率可达8.3%-67.6% ， 在ICU治疗期间血小板减少的发生率可达14%——44%2l 。 发生血小板减少的重症患者的出血事件和输血量也显著增加 ， 甚至死亡风险也明显提升 。
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通常将血小板计数<100X10^9/L定义为血小板减少 ， 血小板计数<50X10^9/L定义为重度血小板减少 。 健康人骨髓巨核细胞每天产生约150X10^6个血小板 ， 这些血小板的寿命大约为10天 。
健康人群血小板计数范围因年龄、性别和种族而异 。 2012年国家卫生部发布卫生行业标准《血细胞分析参考区间》 ， 把血小板计数的正常值范围定为(125——350)X10*9/L问 。 根据血小板计数下降的幅度可以将血小板减少分为血小板绝对减少和血小板相对减少 。 欧美国家通常将血小板计数<150X10^9/L定义为血小板绝对减少 。
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因为中国人群血小板正常值范围低于欧美人群 ， 本共识建议将中国成人重症患者血小板计数<100x10^9/L定义为血小板绝对减少 。 血小板计数下降到原有基线水平的70%以下 ， 可定义为血小板相对减少 。
如果机体出现大出血或者广泛血栓形成 ， 血小板消耗过多 ， 也会导致血小板减少 。 大量液体复苏和大量输血可导致血液稀释 ， 引起血小板减少 。 异常分布多见于脾脏相关疾病和低温 。 正常机体有1/3的血小板贮存在脾脏 。
在脾肿大和脾充血增加的情况下 ， 全身血小板形成再分布 ， 脾脏中的血小板数量增加 ， 导致循环中的血小板减少 。 一种疾病可能同时通过两种或两种以上机制引起血小板减少 ， 如慢性肝病既可因为发生骨髓抑制导致血小板生成减少 ， 又可因为自身抗体形成导致血小板破坏增多 。 此外 ， 同一患者也可能同时发生两种或两种以上导致血小板减少的疾病 ， 这也增加了临床诊断的难度 。
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对重症患者血小板减少不推荐进行常规骨髓穿刺检查 。 因为ICU中重症患者血小板减少的病因以脓毒症、弥散性血管内凝血、营养不良、药物等因素多见 ， 因此不推荐进行常规骨髓穿刺检查 。 但当没有明确病因且合并其他细胞系异常时可进行骨髓穿刺检查 。
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重症患者进行骨髓活检的结果显示 ， 血小板绝对减少患者的骨髓穿刺结果按发生频率依次表现为以巨核细胞耗竭为特征的脓毒症相关骨髓象、正常骨髓象、类叶酸与维生素B12缺乏改变、巨幼红细胞增多症和血液肿瘤 。 如血小板减少合并发热(体温>38.5 ℃ ， 持续>7 d)、脾大、血红蛋白<90g/L或中性粒细胞计数<1.0×10%^9/L、高甘油三酯血症、低纤维蛋白原血症、血清铁蛋白升高、NK细胞活性下降和可溶性CD25升高等表现 ， 需考虑HLH的可能 ， 此时需行骨髓穿刺寻找嗜血细胞以明确诊断 。
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