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麻醉medicalgroupTB|围麻醉期突发心肌缺血与急性心肌梗死原因分析及应对策略( 二 )


5.药物治疗
(1)β受体拮抗药：
治疗心绞痛的主要药物 ， 常用普萘洛尔、美托洛尔、艾司洛尔、拉贝洛尔等 ， 此类药物可治疗心绞痛、减慢心率、降低心肌耗氧并增加冠状动脉血流 。
若剂量过大 ， 可能抑制心肌收缩力 。 其禁忌证为有严重的心动过缓、病窦综合征、严重的反应性气道疾病、房室传导阻滞及未控制的充血性心力衰竭 。 最常见的不良反应是 ， 疲劳和失眠 。
需要注意的是 ， 为了避免反跳性心率加快 ， 术前不宜突然停药 ， 但术晨可停服 。
(2)钙通道阻滞药：
常用维拉帕米 ， 此类药物作用独特 ， 可减慢心率 ， 扩张冠状动脉而防治心肌缺血 ， 还可用于治疗高血压 。
但禁用于严重充血性心力衰竭的患者 ， 共同的不良反应为低血压、外周水肿及疼痛等 。

麻醉medicalgroupTB|围麻醉期突发心肌缺血与急性心肌梗死原因分析及应对策略
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(3)血管紧张素转化酶抑制药：
常用卡托普利 ， 卡托普利可扩张冠状动脉 ， 增加血流 ， 又可降低血压 。 血管紧张素转化酶抑制药推荐用于所有冠状动脉疾病的患者 ， 尤其是那些伴有高血压、左心室功能障碍或糖尿病的患者 。
血管紧张素转化酶抑制药的禁忌证包括 ， 对药物不耐受或过敏、高钾血症、双侧肾动脉狭窄及肾衰竭患者 。
为防止围术期出现严重的低血压事件 ， 麻醉业内共识为 ， 术前需要停药 ， 更换为其他降压药为宜 。
(4)硝酸甘油：
硝酸甘油对全身大动脉和静脉均有扩张作用 ， 但主要作用与静脉系统 ， 增加侧支循环 ， 降低左心室舒张末压和室壁张力 ， 减少心肌氧耗 ， 且有利于冠状动脉血流从心外膜流向心内膜 ， 从而改善全层心肌供血 。
需注意的是 ， 当收缩压< 90mmHg、心率< 60次/分或大于100次/分 ， 以及低血容量者禁用 。
6.硬膜外镇痛泵、星状神经节阻滞等均可扩张冠状动脉、减慢心率、减少心肌耗氧、缓解心绞痛 。
7.介入或外科治疗冠状动脉溶栓或经皮冠状动脉腔内成形术 。
8.急性心肌梗死的管理
应尽早发现心肌梗死 ， 正规治疗包括即刻再通（血管再通及重建） ， 应用阿司匹林和β受体拮抗药 ， 禁用钙通道阻滞药 ， 左心室功能差的患者禁用血管紧张素转化酶抑制药 。
对进行性心肌梗死的患者 ， 主动脉球囊反搏可增加冠状动脉血流 ， 同时降低心脏负荷 。

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由于此类患者手术风险显著大于一般患者 ， 因此 ， 及时、有效地诊断和治疗围麻醉急性心肌缺血或心肌梗死可明显改善患者的预后 。
一般而言 ， 心肌缺血主要发生在术后；相反的 ， 术中心肌缺血相对少见 ， 且很少与心肌梗死的发生相关 。 因此 ， 就麻醉本身而言 ， 无论是哪种麻醉方式 ， 都不是高危心脏病患者行非心脏手术的危险因素 。 也就是说 ， 麻醉反而能提高心肌缺血发生的阈值 。


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