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消化疾病|育龄期慢乙肝妈妈的防治策略


文·卢明芹（温州医科大学附属第一医院感染内科 ， 主任医师、教授、硕士研究生导师）
全球约有2.4亿慢性乙肝病毒（HBV）感染者 。 在中国3亿多育龄期女性中 ， HBV感染率约占8% ， 其中1/3为慢性乙型肝炎患者 。 由此可见 ， 中国育龄期的慢性HBV感染者人群巨大 ， 需要社会给予充分的关注 。 而随着我国二胎政策的出台 ， 全面实施一对夫妇可生育两个孩子政策 ， 有生育要求的慢性HBV感染者肯定会呈现升高趋势 ， 临床医生也需要更好更多地去关注这一问题 。
对于育龄期慢性HBV感染者来说 ， 最主要关心的问题无非是两方面 ， 一是母体肝功能的稳定 ， 二是新生儿不会感染HBV 。 一般来说 ， 育龄期女性HBV感染者考虑生育时有关预防与治疗的情况包括以下几种：
消化疾病|育龄期慢乙肝妈妈的防治策略
本文插图
1、如果育龄期女性只是乙肝病毒携带者 ， 不具备抗病毒适应证 ， 那就不要盲目抗病毒 ， 也不要滥用保肝药物（包括中草药） ， 因为这样的治疗非但没有多大疗效 ， 反而有可能加重肝脏负担 ， 得不偿失 。 当然 ， 这并不意味着放任不管 ， 一般怀孕前最好到专科医生那里做一个全面的评估 ， 同时怀孕过程中要重视对病情的定期监测 。
2、考虑到HBV DNA载量越高 ， 传染性也越大 ， 为进一步减少HBV母婴传播 ， 我国最新的2015年慢性乙肝防治指南建议 ， 如果乙肝病毒携带者妊娠中后期如果检测HBV DNA载量大于2×106 IU/ml ， 在与医生充分沟通并全面知情权衡利弊后 ， 可于妊娠第24～28周开始给予妊娠B类药物如替诺福韦（TDF）、替比夫定（LDT）或拉米夫定（LAM）等进行抗病毒治疗 ， 以提高新生儿的HBV母婴传播的阻断率 。 多数专家建议可以于产后1～3个月停药 ， 停药后可以母乳喂养 ， 但实际操作起来可能会有一定难度 。
【消化疾病|育龄期慢乙肝妈妈的防治策略】3、有生育需求的慢性乙型肝炎患者 ， 若有抗病毒治疗适应证 ， 应尽量在怀孕前进行治疗 ， 可以优先选择聚乙二醇干扰素 ， 当然也可以选择核苷（酸）类药物 ， 以期在孕前6个月完成治疗 ， 并在治疗期间应采取可靠避孕措施 。 如果治疗效果明显 ， 则皆大欢喜 。 但实际上也有相当一部分人达不到理想的治疗效果 ， 如干扰素应答不佳或使用核苷（酸）类药物达不到停药的标准 ， 那就需要继续使用核苷（酸）类药物 ， 如果在使用妊娠C级药物如恩替卡韦或阿德福韦 ， 可换用妊娠B类如替比夫定或替诺福韦半年后再考虑怀孕（已经使用妊娠B类药物则继续治疗） 。
4、一部分育龄期女性可能会在怀孕期间出现肝功能损害 ， 肝炎发作 ， 如果是ALT轻度升高可密切观察 ， 当然 ， 这还需同时结合妊娠的时间问题 ， 如果已是妊娠中晚期 ， 且HBV DNA载量较高 ， 就更倾向于抗病毒治疗 。 而一旦肝脏病变较重 ， 肝功能损害明显者 ， 则应充分沟通并权衡利弊后 ， 一般建议使用TDF或LDT进行抗病毒治疗 。
5、如果育龄期女性在抗病毒治疗中出现意外怀孕 ， 那就要看用的是哪一种药物 ， 如果在进行干扰素治疗 ， 就建议还是要中止妊娠 ， 因为干扰素有致胎儿畸形的作用；如果用的是妊娠B级药物如拉米夫定、替比夫定或替诺福韦 ， 一般来说就可以继续原来的方案治疗；如果服用的是妊娠C级药物如恩替卡韦和阿德福韦 ， 那就需结合患者的年龄、是否容易怀孕等情况充分了解并权衡利弊 ， 可以不中止妊娠 ， 换用妊娠B级药物替比夫定或替诺福韦继续抗病毒治疗 。
6、对HBsAg阳性母亲的新生儿 ， 应在出生后24小时内尽早（最好在出生后12小时内）注射乙肝高效价免疫球蛋白（HBIG） ， 剂量应≥100 IU ， 同时在不同部位接种乙型肝炎疫苗 ， 在1个月和6个月时分别接种第2和第3针乙型肝炎疫苗 ， 可显著提高阻断母婴传播的效果 ， 新生儿在出生12小时内注射HBIG和乙型肝炎疫苗后 ， 可接受HBsAg阳性母亲的哺乳 。


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