心脑血管|房颤基层诊疗关键点在哪儿？专家来为你圈重点啦！( 二 )
然而 ， NOAC并非万能抗凝药物 。 指南强调 ， 基于目前的循证证据 ， 新型口服抗凝药物不适于机械瓣换瓣术后及中、重度风湿性二尖瓣狭窄的患者 。 合并这些疾病的房颤患者仍选用华法林进行抗凝 。
室率和节律控制
仍是治疗的基本保障
在基层医疗中 ， 心房颤动的律率控制最主要的手段是药物和电复律 ， 掌握科学方法及策略 ， 可降低患者急性期的风险并缓解临床症状 ， 为向上级医院安全转诊奠定基础 。
指南建议 ， 应根据房颤类型、发作症状、合并疾病和诱因进行治疗 。 对所有的房颤 ， 均可首先考虑心室率控制 。
然而 ， 并非所有的阵发性或持续性房颤都要考虑节律控制 ， 当血流动力学不稳定、合并预激综合征或发作时有明显不适 ， 可考虑转复并维持窦律治疗 。
指南特别提出 ， 不能因为患者不想抗凝而选择节律控制 。
节律控制的建议房颤转复为窦性心律的方式有药物复律、电复律及导管消融 。 指南推荐 ， 对于血流动力学稳定者 ， 优先选用药物复律 。 复律需给予“前三后四”的充分抗凝治疗 。
对于无器质性心脏病患者 ， 在国内可静脉应用普罗帕酮、伊布利特 。 伴有严重器质性心脏病、心衰患者以及缺血性心脏病患者应选择静脉胺碘酮 。
对于血流动力学不稳定的房颤 ， 首选直流电复律 。 电复律还可用于心室率控制不佳或症状明显的阵发性房颤患者 。
房颤合并预激综合征时 ， 因旁路前传可能导致心室率过快 ， 甚至发生室颤 ， 应考虑尽快电复律治疗 。 复律后应告知患者到上级医院评估有无射频消融的指证 。
对有症状的阵发性或持续性房颤患者 ， 抗心律失常药物治疗效果不佳或不能耐受者 ， 可行导管消融治疗 。
室率控制的建议指南根据病程时长特点 ， 对急性期和长期心率控制提出了建议 。
急性伴有快速心室率的房颤 ， 如血流动力学稳定 ， 建议使用经静脉的药物 。 在急性心衰伴快速心室率房颤的患者 ， 可选择胺碘酮或洋地黄类药物 。 不伴有预激综合征的危重房颤患者 ， 可选择静脉注射胺碘酮控制心室率 。 心室率控制后 ， 推荐及时使用口服药物控制心率 。
综上 ， 《心房颤动基层诊疗指南（2019年）》清晰地阐述了适宜于基层医疗单位应用的房颤诊疗策略和转诊标准 ， 对于广大基层医务工作者来说 ， 不仅兼顾了实用性和可操作性 ， 也将目前房颤治疗领域的最新进展恰当地推荐给基层医生 ， 以期让更多的房颤患者获益 。
文：清华大学长庚医院副院长 张萍
整理：李思源
【心脑血管|房颤基层诊疗关键点在哪儿？专家来为你圈重点啦！】编辑制作：胡彬
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