医脉通心内科频道|NSAID增加心梗后CVD和出血风险，怎样选择更合理？JACC最新研究来解答！
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【医脉通心内科频道|NSAID增加心梗后CVD和出血风险，怎样选择更合理？JACC最新研究来解答！】心血管疾病（CVD）及出血风险高的患者长期以来受到NSAID使用的困扰 ， 尽管专业协会不推荐其用于CVD患者 ， 但由于合并症患者需要使用非甾体类抗炎药（NSAID）进行抗炎和止痛治疗 ， 因此其仍广泛应用 。
医脉通编译整理 ， 未经授权请勿转载 。由于NSAID与CVD风险的许多循证证据均基于西方人群 。 考虑到心梗后抗血栓治疗的种族差异 ， 来自韩国大学医学院的Cheol Ung Choi博士等在韩国人群中探究了心梗后患者接受NSAID治疗的安全性 ， 提供了基于亚洲人群的证据 。 近日 ， JACC发表了该项研究的结果 ， 研究表明在心肌梗死后进行抗血栓治疗的患者中 ， 应谨慎使用非甾体类抗炎药（NSAID） 。 研究显示 ， 所有NSAID均存在风险 ， 但塞来昔布和美洛昔康的风险似乎最低 。
心梗后患者即使短时间服用NSAID也有风险
在本研究中 ， 研究人员使用了韩国医疗保险审核与评估数据库的信息 ， 该数据库涵盖了98%以上的居民 。研究共纳入了2009-2013年首次诊断为心梗入院的108232例患者 ， 平均年龄64.2岁 ， 男性占72.1% 。 多数患者（87.9%）出院后被处方双联抗血小板治疗 ， 部分患者接受其他类型的抗血小板和/或抗凝治疗 。 主要终点事件为血栓栓塞性心血管事件和有临床意义的出血事件 。少数患者被处方了≥4周的NSAID ， 其中1.8%用于CVD事件的分析 ， 1.9%用于出血事件分析 。 在这两种分析中 ， 处方率最高的NSAID为双氯芬酸（分别为71.8％和68.9％） ， 塞来昔布约占处方的13％ 。 该数据库并未涵盖非处方药的使用 。平均随访2.3年显示 ， 血栓栓塞性心血管事件的发生率为24.2% ， 包括复发性心肌梗死、缺血性卒中/短暂性脑缺血发作（TIA）和全身性动脉栓塞事件 。 23.4%的患者发生了临床相关出血事件 ， 包括胃肠道、颅内、呼吸道或泌尿系统出血 ， 以及出血后贫血 。 在整个队列及抗血栓治疗的人群中 ， 服用NSAID患者的两种预后风险均较高 。
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图1 心梗人群使用不同NSAID校正后的CVD风险 与未使用NSAID者相比 ， 使用每种类型的NSAID者的风险均升高 ， 塞来昔布（HR分别为4.65和3.44）和美洛昔康（HR分别为3.03和2.08）的CVD和出血风险均较低 。 与塞来昔布进行对比时 ， 除美洛昔康外其他所有NSAID均与较高的CVD风险相关 ， 仅萘普生与出血风险升高相关（HR=2.9；95％CI：1.02-8.22） 。研究还发现 ， 即使使用时间较短（至少1周）也与CVD事件和出血风险增加相关 。这些发现表明 ， 心梗患者进行NSAID治疗时并没有安全治疗窗口 。 如果在心梗后必须使用NSAID ， 则在进行NSAID治疗期间应进行强化监测 。总体而言 ， 韩国高丽大学Dong Oh Kang 等的研究显示 ， NSAID使用与血栓栓塞性心血管事件（HR=6.96; 95% CI: 6.24-7.77）和临床相关出血事件（HR=4.08; 95% CI: 3.51-4.73）风险升高相关 。专家观点
Choi博士表示 ， 由于NSAID可增加局部缺血和出血事件风险 ， 因此根据现行指南 ， 在心梗后通常应尽量避免使用NSAID 。 然而 ， 有些合并症患者（如骨关节炎或类风湿性关节炎）会不可避免的使用NSAID ， 鉴于其相对安全性选择塞来昔布或美洛昔康可能较其他NSAID更为安全 。来自布莱根妇女医院的Deepak Bhatt博士表示 ， 韩国的这项研究提醒我们NSAID并非良性药物 ， 尤其是对于进行抗血栓治疗的CVD患者 。 然而 ， 很多时候医生或患者（可以通过非处方药获得）可能会忘记NSAID的使用与CVD及出血风险增加相关 。那么 ， 心梗患者是否应该完全避免NSAID的使用 ， Bhatt博士表示这并非可行的选择 。 事实上 ， 对于某些严重疼痛的患者 ， 尤其是关节炎患者 ， 并不能在其他治疗药物中得到缓解 。 因此 ， 不使用NSAID是不切实际的建议 ， 并且它是非处方药物 ， 禁止其应用也较为困难 。 但是可以首选其他方法来缓解疼痛 ， 无法控制时再选择NSAID 。例如 ， 在骨关节炎患者中 ， 可以先尝试使用物理疗法或外用膏药来缓解疼痛 。 如果进行药物治疗 ， 则对乙酰氨基酚或较NSAID更为安全 。 对于某些无法使用其他药物替代而必须使用NSAID的患者 ， 应尽量控制其使用剂量和持续时间 。对于何时需要选择NSAID ， Bhatt认为是一个非常棘手的问题 。 其表示 ， 在此方面 ， 观察性研究得出的结果相互矛盾 。 就NSAID安全使用而言 ， 其也不确定本研究是否将我们指向了一个或另一个方向 。 在该领域依然存在一定争议 。在随刊评论中 ， 来自西奈山伊坎医学院的Juan Badimon和Carlos Santos-Gallego博士均表示 ， 虽然研究存在一定的局限性 ， 但其证实了在亚洲人群中 ， 心梗后应用NSAID可显著增加CVD和出血风险 ， 并提供了指导治疗的信息 。 根据本项研究的数据 ， 似乎使用塞来昔布和美洛昔康更为安全 。正如Badimon和Santos-Gallego博士得出的结论 ， 在医学上没有免费的午餐 ， 如果心梗后患者必须进行NSAID治疗 ， 则必须为疼痛缓解而付出代价 。资料来源：
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