医学界心血管频道|大咖解读TWILIGHT CHINA，探讨哪类中国患者适合单抗( 二 )

目前替格瑞洛作为抗栓优选药物，几大临床试验都证明了替格瑞洛单药治疗的疗效，其地位也越来越高，已成为一个新的单药选择。现在临床常用替格瑞洛90 mg BID ，也有很多中心正在进行60 mg的研究，期待将来，替格瑞洛成为抗栓治疗药物中更坚实的选择。

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上海长海医院赵仙先教授
现在替格瑞洛带领我们进入了新时代，在缺血事件风险持续降低的情况下，临床开始进一步考虑，能不能在不减少缺血事件获益的基础上，缩短双抗时间，尽早使用替格瑞洛单抗，从而达到降低出血的发生率？
其实是存在理论依据的：

一方面是作为强效P2Y12受体抑制剂，替格瑞洛联用超过300 mg阿司匹林时会减弱前者的缺血获益；
另一方面是高效能P2Y12受体抑制剂在阻断ADP结合的同时，也可抑制TXA2的生成和其他血小板激活机制。而阿司匹林在减少TXA2合成的过程中，影响前列环素的合成，这也可能是我们不能使用大剂量阿司匹林的原因。

临床上如果使用单抗的话，所选择的药物并没有一个标准答案。比如保留阿司匹林到底好不好，以及保留P2Y12受体抑制剂到底好不好？近年出现了很多研究，包括TWILIGHT研究、GLOBAL LEADERS研究，都在尝试回答这样一个问题。总的来说， TWILIGHT研究结果证实经过三个月DAPT以后，我们采用替格瑞洛单药治疗有着较好的临床获益和安全性。

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重庆医科大学附属第一医院罗素新教授：
近二十年，随着支架工艺的发展和改进、临床医生技术的提高，以及药物和健康生活方式的推广，在替格瑞洛联合阿司匹林双抗的时代，人们的缺血风险确实在持续的降低，所以众多医生也开始思考可否在不减少缺血获益的基础这个基础上在降低出血风险，并开始尝试新的尝试，比如减少双抗时长，比如尽早改用替格瑞洛单抗。
对保留P2Y12受体抑制剂单药的探索，就是2019年公布的TWILIGHT研究。很荣幸地，我们中心也参加了这项研究。其结果证实，高危PCI术后患者在经过3个月的替格瑞洛联合阿司匹林DAPT治疗之后，单用替格瑞洛治疗，与继续采用替格瑞洛和阿司匹林的DAPT治疗相比，能够在12个月内显著降低出血风险，而又不增加主要心血管事件的风险。这说明在经过短期（3个月）DAPT治疗之后，采用替格瑞洛单药治疗1年有着较好的临床获益和安全性。
所以基于这个研究，并对于患者的出血风险和缺血风险进行评估以后，临床医生会给患者制定合适的方案。

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上海长海医院赵仙先教授
临床的患者各式各样，很多是高缺血风险的患者、高出血风险的患者。按照目前国内外的指南，对于ACS患者，无论是否接受血运重建，其双抗时间都要求在一年以上。但是在真实世界中所有的患者都按照指南的要求进行治疗，可能会出现各种各样的并发症。
所以我建议还是应该：一方面遵循指南，一方面还是应该根据患者情况制定精准化方案，要评估缺血风险、出血风险，然后权衡DAPT的时长。
关于出血这个问题，当氯吡格雷广泛用于PCI术后患者时，就一直会出现东亚人群更容易出血的争议。而此次在TWILIGHT研究中，中国区入选了1000多例中国患者，占了总人群很大的比重，中国数据显示，替格瑞洛单药治疗可以显著降低临床相关出血，而中国人群的风险与主研究人群相比并没有差异。也就是说在应用替格瑞洛的过程中，并没有出现先前“东亚悖论”中所谓东亚人群出血风险更高的情况。这一点对与中国患者与临床医生都非常实用。