民生经济|医疗险高比例赔付，索赔有窍门 |

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★词条名片:
团体保险是由保险公司用一份保险合同为团体内的许多成员提供保险保障的一种保险业务。在团体保险中，符合上述条件的“团体”为投保人，团体内的成员为被保险人，保险公司签发一张总保单给投保人，为其成员因疾病、伤残、死亡以及离职退休等提供补助医疗费用、给付抚恤金和养老保障计划。
★经典案例:
潘先生除了有社会医保以外，还拥有两份商业医疗保险:一份是单位投保的团体保险，另一份是自己购买的医疗保险。今年三月份，潘先生患病住院，花去医疗费用1万元，其中医保统筹支付6000元，自付费用4000元。出院后，潘先生拿着相关材料分别向两家保险公司申请理赔。结果是，团体保险支付赔款3000元，但潘先生购买的个人医疗保险却没有给予赔款。使潘先生疑惑的是，本次治疗剩余的1000元为何不能得到保险理赔呢?

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医疗保险可分为费用型和津贴型两类，而津贴型是根据住院天数进行给付，前者保障范围包括:检查费、治疗费、手术费等，赔偿上限不会超过被保险人实际支付的医疗费用；后者按照住院天数进行定额的补贴，按照“多买多赔”的原则，有一份赔一份。
第二家保险公司的理赔计算方式，决定了医疗费用余款的赔付情况。潘先生1000元余款没能得到理赔，问题很可能是在产品免赔额和赔偿范围上。若赔偿范围不包括社会医保范围以外的医疗费用，且这部分费用与免赔额之和大于1000 元，那么第二家保险公司就可能不予理赔。

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保险公司绝大多数费用型医疗保险，其保险责任都与社会基本医疗保险的目录规定相同，意思就是对超过医保范围的用药或治疗费用不予理赔。同时，医疗保险中免赔额的运用也越来越多，如一些社保补充住院医疗保险设定不超过500元的免赔额，而住院津贴保险也会有3天左右起付线。
据某保险公司的核赔主任表示，被保险人同时拥有团体和个人医疗保险时，应该选择赔付比例高的进行第一次索赔，通常情况下，团体医疗保险的赔付比例和保障范围会高于个人保险，且不会对下一年度的续保产生影响。然而，只要是住院费用保险就很难做到医疗费用的全支付。一方面赔偿比例通常在80%- 95%的范围内，另一方面床位费的赔偿比例有限，据悉，越来越多的人在购买费用型医疗保险时，选择附加多份津贴型产品，将其作为弥补赔偿不足和收失的有效方式。

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【民生经济|医疗险高比例赔付，索赔有窍门】

★专家指津
当然，要实现住院医疗费用的零支付，还需要解决医保范围以外的赔偿部分。为了适应高收入人群的需要，保险公司开发了升级版的医疗保险，或将产品整体的赔偿范围突破医保限制，或是扩大针对重大疾病的赔付标准和范围。这对于购买和获赔无疑是有促进作用的。

民生经济|医疗险高比例赔付，索赔有窍门

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