医学界风湿频道|遇到透析+心衰不要怕，这个方案从机制到证据都能带来惊喜！( 三 )
张燕林教授分析 ， 患者经住院治疗后症状好转出院 ， 后又出现胸闷气促、夜间为著 ， 程度逐渐加重甚至夜间无法平卧 ， 复查血压129/86mmHg ， 肌酐下降至252.9umol/L ， 肾小球滤过率21.35ml/min ， K3.8mmol/L ， NT-ProBNP一度降至19750pg/ml（后因透析不充分升至＞35000pg/ml） ， 超敏肌钙蛋白T(hsTN-T)0.317ng/ml ， EF升高至59% 。
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患者使用沙库巴曲缬沙坦前后EF及肌酐变化
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患者使用沙库巴曲缬沙坦前后NT-ProBNP变化
此外 ， 张燕林医生总结了其科室的15例使用沙库巴曲缬沙坦的透析患者的结果 ， 整体而言 ， 透析患者使用沙库巴曲缬沙坦能够控制血压、改善射血分数、改善心室重构 ， 且安全较高 ， 建议治疗期间注意监测血钾情况、透析间歇控制高钾饮食 ， 并从25mg bid逐步滴定到标准剂量（200mg bid） 。
另一则透析合并心衰病例由林丹华教授带来 。
基本信息：男 ， 82岁 。
主诉：维持血透2年 ， 乏力、恶心4天。
简要病史：患者曾诊断冠心病（心功能II级）、肺部感染、双侧胸腔积液、2型糖尿病、2型糖尿病性肾病、窦性心动过速、肾功能异常、右肾囊肿、膀胱憩室、电解质代谢紊乱、低蛋白血症 ， 2年前进入终末期肾脏病 ， 行血液透析治疗、行左上肢动静脉内瘘成形术 ， 术后门诊规律行血液透析治疗 ， 1周3次 。 有梅毒病史 ， 曾行前列腺部分切除术 。
血压104/64mmHg；心电图示：1.偶发室性早搏 2.部分导联T波改变；心超示：EF 33% ， 全心增大 ， 心室壁厚度正常 ， 左室壁运动普遍减低；主动脉瓣少-中量反流；二尖瓣中量反流；三尖瓣中-大量反流 ， 峰值流速3.0m/s ， 估测肺动脉收缩压46mmhg；胸部CT示：左肺上叶微小结节灶 ， 左肺上叶条索灶 ， 考虑右侧胸腔少量积液；血生化：白蛋白31.2 g/L ， 谷丙转氨酶55.3 IU/L ， 谷草转氨酶67.5 IU/L， CO216.2 mmol/L ， 磷2.31 mmol/L；血细胞分析：红细胞总数3.28*1012/L ， HGB100g/L ， 红细胞压积 29.8% ， NE% 80.81%；降钙素原：1.4 ng/mL ， C反应蛋白 123.51 mg/L；甲状旁腺激素：101.3 pg/ml；粪便隐血：阳性 ， 4+；凝血筛查：PT 15.7秒、INR 1.39、PT% 70.9%、D-二聚体 1.588 ug/ml 。 诊断结果：尿毒症（血液透析、动静脉造瘘）、2型糖尿病（2型糖尿病性肾病）、心功能不全 （NYHA IV级）、尿毒症性心肌病、心脏扩大、心脏瓣膜病（二尖瓣关闭不全、三尖瓣关闭不全、主动脉瓣关闭不全）、肺动脉高压（重度）、肝功能不全、慢性糜烂性胃炎、胸腔积液、高磷血症、低白蛋白血症、梅毒个人史 。
治疗方案：抗感染：NS 50ML+美洛西林舒巴坦（T） 2.5g ivgtt q12h；保肝：NS 100ML+注射用谷胱甘肽1.2g ivgtt qd；改善循环：NS 20 ML+氧化樟脑 10mg IV qd；NS 250ML+益气复脉 5.2g ivgtt qd；抑酸保胃：NS 100ML+注射用艾司奥美拉唑钠 40mg ivgtt qd；改善心衰：沙库巴曲缬沙坦 50mg bid因患者血压下降明显 ， 改为25mg qd；控制血糖：门冬胰岛素30 ， 血糖控制稳定；加强血液透析 ， 增加超滤量 。
林丹华教授介绍 ， 患者在使用沙库巴曲缬沙坦后 ， 乏力、懒言等症状消失 ， BNP由>35000pg/ml降至27183pg/ml 。 症状明显改善后予以出院 。
本文插图
患者使用沙库巴曲缬沙坦前后BNP变化
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患者使用沙库巴曲缬沙坦后症状明显改善
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