心血管时间|心梗别只会看 ST-T 改变，遇到这种情况需仔细辨别！
临床上 ， 束支传导阻滞患者合并心肌梗死的情况很常见 。 但是在基础 ECG 显示束支传导阻滞或束支阻滞成为急性心梗并发症时 ， 心肌梗死的诊断通常很困难 。主要影响心室除极终末期的 RBBB 的出现通常不影响 Q 波性心肌梗死的诊断 。 伴 RBBB 患者的 Q 波性心肌梗死诊断标准的净效应值与正常传导者相同（图 1） 。
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图 1：右束支阻滞伴急性前壁心肌梗死 。 前向除极电力的缺失导致右侧到中部的导联出现 QR 复合波与 ST 段抬高和演变性 T 波倒置 。伴 LBBB 情况下的梗死诊断就更为复杂甚至混淆不清 ， 这是因为 LBBB 改变了心室除极的早期与晚期 ， 并产生继发性 ST-T 改变 。 这些改变可掩盖心肌梗死的表现 。 因而 ， 对 LBBB 患者的急性和慢性心肌梗死的诊断问题是一个难点 。
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图 2：完全性左束支传导阻滞伴急性下壁心肌梗死 。 注意：II、III、AVF 导联显著的 ST 段抬高与重叠于 I、AVL 导联继发性镜像性 ST 段压低改变 。 基础节律为心房颤动 。左室游离壁（或侧壁）梗死常导致中部胸导联至侧胸导联（个别肢体导联）出现异常 Q 波 。 然而 ， LBBB 时的初始间隔除极向量由右指向左 。 这些向左的心电向量在中部胸导联至左侧胸导联产生初始 R 波 ， 常掩盖了梗死引起的电位（Q 波）缺失 。因此 ， 急性或慢性左室游离壁梗死本身在 LBBB 时通常不出现诊断意义的 Q 波 。累及游离壁和间隔（或间隔本身）的急性或慢性心肌梗死在 V4～V6 导联可出现异常 Q 波（常为 QR 型复合波的组成部分） 。 这些初始 Q 波可能反应来自剩余间隔基底部的向后上方向的心电向量（图 3～图 5） 。因此 ， 一个或更多上述导联出现宽大 Q 波（40 ms）为心肌梗死的可靠指征 。LBBB 的复极顺序也发生改变 ， ST 段和 T 波向量指向与 QRS 复合波相反方向 ， 这些改变可掩盖或模拟急性缺血的 ST 段改变 。
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图 3：无并发情况下的左束支传导阻滞 ， 早期间隔心电向量指向左 ， 因此 V5～6 导联并无 Q 波 。
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图 4：左束支传导阻滞伴前间隔梗死 ， 早期间隔心电向量可指向后向右 ， 因此 V5～6 导联出现显著的 Q 波 ， 为间隔梗死的反常标志 。【心血管时间|心梗别只会看 ST-T 改变，遇到这种情况需仔细辨别！】
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图 5：前壁心肌梗死（间隔受累）伴左束支传导阻滞 。 注意：I、AVL、V5～6 导联出现 QR 复合波 。1. ST 段抬高与高大直立的 T 波常见于单纯 LBBB 的右胸导联 。 典型的继发性 T 波倒置见于左侧胸导联 。 虽然如此 ， 侧壁导联出现 ST 段抬高或 V1～V3 导联 ST 段压低或深度 T 波倒置强烈提示心肌缺血 。有 QS 或 rS 波的导联上 ST 段更显著地抬高（≥ 0.5 mV）也可为急性缺血所致 ， 但假阳性也会出现 ， 尤其伴主波向下的 QRS 复合波 。2. LBBB 时 ， I、V5～6 导联或 Ⅱ、Ⅲ 和 aVF 出现 QR 复合波强烈提示有心肌梗死 。3. 胸导联上宽 S 波升支（Cabrera 征）或 I、aVL、V5、V6 宽 R 波升支有切迹（Chapman 征）也提示慢性梗死 。 类似原则适用于存在右室起搏时急性和慢性梗死的诊断 。
将梗死前表现为 LBBB 的 ECG 与当前心电图进行比较常有助显示这些改变 。
此外 ， 左前分支阻滞伴下壁梗死的诊断也具有挑战性 。 两者合并导致下壁导联小 r 波的消失 ， 因而在 Ⅱ、Ⅲ 和 aVF 导联出现 QS ， 而非 S 复合波 。左前分支阻滞也会掩盖下壁梗死的诊断 。 由分支阻滞引起的方向向下的初始 QRS 心电向量可掩盖下壁梗死的 Q 波 ， 继而在 Ⅱ、Ⅲ 和 aVF 导联上出现 rS 复合波 。其他情况中 ， 左前分支阻滞合并下壁梗死将在下壁肢体导联产生 qrS 复合波 ， 初始 q 波为梗死的结果 ， 小 r 波为分支阻滞的结果 。内容策划：丽雅 配图来源：braunwald 心脏病学 题图来源：丁香园 投稿：wangliya1@dxy.cn
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