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医脉通心内科频道|正准备给患者溶栓，幸亏做了这个检查……丨医学微小说


医脉通心内科频道|正准备给患者溶栓，幸亏做了这个检查……丨医学微小说
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导读《屌丝医生王小鹏》系列小说有大量的专业知识 ， 每个章节都是一个病例 ， 有疑难病例 ， 也有普通病例 。 本书目的是希望大家在繁忙的工作之余 ， 休闲阅读 ， 放松身心 ， 若能对专业有所启发 ， 更是善莫大焉 。
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第十章：白老师 ， 需要溶栓吗
白皎下乡结束 ， 返院后也要晋升副主任医师 ， 这是她晋升副高前的最后一个夜班 ， 跟周凤一样 ， 这个夜班也很不安宁 。
患者是一位65岁的女性 ， 高血压病史10余年 ， 因一过性意识障碍2小时入急诊 ， 患者打麻将时突发意识不清 ， 面色苍白大汗 ， 半小时后神志转清 ， 头部CT未见异常 ， 体查：BP115/75mmHg ， 精神萎靡 ， 懒言 ， 问答准确 ， 颅神经（—） ， 四肢肌力5-级 ， 双巴氏征阴性 。 急诊的血常规、生化未见异常 。
急诊医生并未深入的思考 ， 直接以“意识障碍查因”收送入神经科病房 。
一过性的意识障碍的原因很多 ， 需要做的检查也很多 ， 排查原因并非易事 ， 一个夜班根本做不了什么 。
白皎一边想着明日如何安排众多检查项目 ， 怎样节约时间、提高效率 ， 一边观察急诊科给患者做的心电图 。
虽然白皎不是心内科医生 ， 心电图知识与专科医生也相差甚远 ， 但她就是冥冥中感觉患者的心电图有大问题（见下图） 。
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就在此时 ， 白皎听见护士在喊：“白医生 ， 你快过来 ， 刚才急诊送来的患者左侧胳膊抬不起来了！”
白皎三步并作两步来到患者床边 ， 住院医师曹芸在给患者查体 ， BP108/65mmHg（左侧） ， 90/50mmHg（右侧）P68次/分 ， 神清 ， 周身湿冷 ， 语言含糊 ， 左侧肢体肌力1+级 ， 右5级 ， 左巴氏征（+） 。
马上又复查了CT ， 未见出血 ， 末梢血糖也正常 。
“白老师 ， 需要溶栓吗？”曹芸问 。
白皎犹豫了 ， 患者双侧血压不一致 ， 心电图有广泛的ST段压低和T波低平倒置 ， 患者最初一过性晕厥 ， 很可能是心源性的 。
“时间来的急 ， 先请心内急会诊！”白皎对曹芸说 。
5分钟后 ， 心内医生来到神内病房 ， 了解完病史 ， 看完病历 。
“患者不能排除主动脉夹层！需要马上做肺部CTA！”心内医生说 。
“啊！怎么可能 ， 患者连最基本的胸背痛都没有！”曹芸说道 。
“主动脉夹层患者最常见的心电图表现为ST段压低 ， 这种心电图改变是由冠状动脉血流中断引起的 ， 另外主动脉根部的撕裂在心电图上也可以表现为ST段抬高 ， 需要和急性心肌梗死仔细鉴别 ， 以避免溶栓药物的误用 。 该患者血压低 ， 四肢湿冷 ， 两侧血压不一致 ， 即便没有胸痛 ， 也要考虑主动脉夹层！”心内医生解释道 。
“主动脉夹层引起神经功能缺损往往偏瘫侧在左边 ， 这也是一个支持点！曹芸马上带患者去做肺部CTA！”白皎说 。
肺部CTA结果验证了心内医生的判断 ， 患者很快转入了心胸外科 。
事后 ， 曹芸很是后怕 ， 若当时真的溶了栓 ， 后果不堪设想 。
主动脉壁的自发撕裂伴随剧烈疼痛 ， 这一症状可能会与心绞痛等许多症状相混淆 ， 对于急性主动脉夹层疼痛最经典的描述是：突发的严重撕裂样胸痛 。
不巧的是 ， 没有任何症状或体征可以让人确定地将主动脉夹层鉴别出来 。 常见的症状和体征有：前胸部疼痛、下颌疼痛、肩胛间撕裂样疼痛、晕厥、卒中症状、精神状态改变、非特异性神经症状、呼吸困难、吞咽困难、端坐呼吸、咯血 。 体格检查结果可能包括低血压或高血压、双上肢血压不一致、神经系统症状、新发心脏杂音、左侧呼吸音减弱和心脏填塞的症状 。


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