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药事网|药师停职！屡禁不止的过期注射液事件( 二 )


2017年8月1日 ， 沧州市中心医院脑科院区神经内科发生了三名患者所使用的0.9%氯化钠分别至2017年7月和2017年3月到期 ， 事后对此次事件的当事人先行停职 。 经调查 ， 此次事件发生 ， 系医院个别护理人员未严格执行工作制度 ， 未认真履行岗位职责和操作规程所致 。
2019年4月11日患者王女士到长安妇保院就诊 ， 4月12日发现输注的10%葡萄糖注射液已过期 ， 立即终止输液 。 事件发生后 ， 长安区市场监管局和区卫生健康局联合对当时输注的10%葡萄糖注射液进行认定 ， 确属过期药品 。 随后对长安妇保院涉事的院长停职、分管副院长免职 。 其余8人在按照相关规定严肃追责 。
2020年3月14日 ， 云南省曲靖市第一人民医院肿瘤科护士在输液过程中给患者输注“过期脂肪乳剂” ， 医院高度重视 ， 立即组织医务部、护理部等相关职能部门及时进行调查 。 经调查 ， 输注的脂肪乳剂有效期为2018年2月至2020年1月 。 事后 ， 医院向患者及其家属道歉 ， 对患者病情进行评估 ， 进行深入调查 ， 对相关科室(部门)及相关人员做出处理和问责 。
2020年7月 ， 江西省宜春市金女士在怀孕6周时因严重妊娠反应在华润健康丰矿总医院住院治疗 。 输液后发现输的葡萄糖液已过期半年 ， 为此 ， 腹中胎儿也不敢要了 。 事后 ， 华润健康丰矿总医院妇产科护士长承认错误并表示 ， 护士执行时没有认真查对 ， 自己没有管理好 。
在中国裁判文书网上 ， 采访人员注意到在2018年广东省高级人民法院曾裁定一起医院在诊疗过程中使用已过期药品的医疗损害责任纠纷案 。 案件中患者苏娣在肇庆市第一人民医院入院治疗时 ， 因便秘使用“芪蓉润肠口服液”对患者进行润肠通便时发现药品已过期 。 此后家属与肇庆医院就过期药品“芪蓉润肠口服液”是否存在加速患者病情恶化等情形存在争议 ， 法院认为肇庆医院在诊疗过程中使用已过期润肠通便药物的行为存在一定过错 ， 酌定肇庆医院承担8000元赔偿责任 。
加强药师、护士药品查验 ， 建立高效系统化药品管理系统
2019年西安孕妇输液药品过期事件发生后 ， 西安市长安区卫生和计划生育局官方发布消息调查结果称 ， 经查 ， 一是由于药房人员将前期柜台的过期液体和新补充的液体混放 ， 工作中履职不到位、不细致 ， 存在未按规定操作的失职问题 。 二是当班护士未按规范操作 ， 工作中存在严重失职 。 三是医院在管理过程中存在制度不严、监管不力 。
安徽铜陵过期44天葡萄糖注射液事件中 ， 院医务处主任丁勇表示 ， 医务人员在查对上面存在差错 ， 不细不严 ， 主要是两个环节的问题 。 一个是药房应该要定期对库存药进行盘点 ， 查看有没有过期的；第二个是护士在执行的时候 ， 要“三查七对” ， 加上对药品品名的核对、有效期的核对 。 铜陵市妇幼保健院库房管理存在漏洞 ， 临床护士在注射药品时未严格执行操作规范 ， 同时该院的电脑管理系统较为老旧 ， 没有对过期药物进行及时预警 。
两起过期注射液事件中 ， 在官方公布的调查结果中都提到了药房人员、护士履职不到位、未按规范操作的问题 。
“只要是医院都是很重视药品的效期的 。 医院对于药品的效期有系统性、体系化的管理方式 。 但具体到人为操作层面 ， 会出现的一些因失误、责任心缺失等问题造成的过期药品被患者使用 。 ”对于医院发生的过期注射液事件 ， 赵宁主任认为 ， 医院药房通常对于近期药品有严格的管理 ， 对于距离有效期仅剩下半年的药品 ， 医院是不会入库的 。 而且药房在运营过程中是需要专门查有效期的工作人员 ， 在日常培训医务人员时也会经常提醒对药品的“有效期”要有特别的关注警惕 。 药师在发药和护士在配药、用药时对有效期进行查对是很有必要的 。
中华人民共和国药品管理法(2019修订)第七十二条明确规定 ， 医疗机构应当坚持安全有效、经济合理的用药原则 ， 遵循药品临床应用指导原则、临床诊疗指南和药品说明书等合理用药 ， 对医师处方、用药医嘱的适宜性进行审核 。


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