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新华社客户端|后疫情时代的中国医改( 二 )


《环球》杂志：如何将抗击新冠肺炎疫情的经验落实在医改中？今后中国医改的路径和思路应做何调整？
叶志敏：抗击新冠肺炎疫情给了我们很多经验和启示 ， 我们需要把“以群众健康为核心”的医联体真正落实 。
现在 ， 很多矛盾其实不单纯是供需双方的矛盾 ， 而是大医院和基层的矛盾 。 原因有二：一是目前大医院和基层是割裂的、没有协调的 ， 甚至是竞争的关系；二是在整个医疗系统内 ， 大家还是认为在大医院担任专科医生更有地位、更有前途 。 而参考英国的体系 ， 他们的家庭医生在整个医疗系统内拥有最崇高的地位 。
社会怎么给基层医生定位非常重要 。 仅靠医保报销比例杠杆来解决分级诊疗问题效果非常有限 。 中国进行医改决策及整个医疗系统行业内的专业人士 ， 都应来重新研究不同医务人员的社会定位问题 。
目前中国大医院病源最多、医生最受尊重 ， 就会形成虹吸效应 。 未来五到十年 ， 中国能否通过综合改革 ， 让患者愿意首诊选择家庭医生 ， 再通过家庭医生的转诊 ， 让病人去合适层级的医疗机构接受适当的诊疗 ， 这是影响未来中国医改成效的关键 。
过去 ， 病人一旦进了大医院 ， 就很少往下转 。 因为医联体内各级医疗机构的考核机制和利益分配机制是根据服务量特别是诊疗的指标来定的 ， 这就与全生命周期服务、维护健康的目标脱离了——健康维护得好 ， 上转病人就少 ， 大医院服务量就下降 ， 效益就不好 。
这次抗击新冠肺炎疫情的经验再次证明 ， 公共卫生的本质就是要从人群的健康出发 ， 做好健康教育、预防、分级诊疗、康复等等 ， 而不是看医保基金的流向、服务量等 。
医疗资源的供方有三个：大医院、基层医疗机构和疾控部门 。 如何整合是最优选？疾控部门应该对区域内人群健康和疾病发生的趋势更加了解 ， 这个工作理论上应由疾控部门与基层医疗机构联动来做 。 但由于在目前中国的医联体单位中 ， 大医院的能力最强 ， 所以整合型的工作还是以大医院为主的 。 在大医院经济绩效和健康目标的悖论下 ， 让大医院担当这些任务 ， 为所在区域的健康负责 ， 需要调整激励机制与监督机制 。
既然中国想建立以健康为中心的整合型医疗体系 ， 就要考虑大医院的职能和角色转型 。 治疗是大医院的一部分工作 ， 但大医院未来还要承担在医联体内调配资源的核心角色 。 本来疾控部门在专业上更有优势 ， 比如调查区域内人口的健康与疾病状况 ， 以此来提出医联体工作目标和督促方案 ， 但目前疾控部门力量似乎不够 。
推动分级诊疗
《环球》杂志：要建立以维护健康为目标的医联体 ， 目前的短板以及下一步要加强的任务是什么？
叶志敏：我认为家庭医生作为医疗体系的“最末梢” ， 是非常重要的 。 在发达国家的医疗体系中 ， 家庭医生对一个家族几代人都会很熟悉 ， 不仅知道单个患者的身体状况 ， 也了解家族病史甚至生活习惯 ， 甚至与几代人都有交情 。 患者看病首诊找家庭医生 ， 既是对其医疗技术的信任 ， 也是情感上的信任 。
中国人看病喜欢找熟人 ， 其实也是一样的心理 。 我曾到福建三明、安徽天长等地考察 ， 他们都在做整合型医联体 ， 我觉得各有可取之处 。 但是 ， 还需要让基层医生与病人建立“熟人关系” ， 与大医院建立共同维护居民健康的关系 。 家庭医生应是专科医生和病人之间的桥梁 ， 也是病人信任的健康顾问 。 家庭医生要获得患者的信任 ， 让患者愿意通过他们的首诊转到某个大医院专科；也要获得专科医生和大医院信任 ， 让专科医生愿意把病人转下来交给自己 。
此外 ， 医保在购买服务时 ， 要把健康指标纳入 ， 同时各地政府考核医联体牵头单位时 ， 也应把患病率指标、人均寿命等系列健康指标纳入医联体的责任中去 。
最有权力评价医联体效果的应该是出资方 ， 即医保和政府 。 他们需要明确 ， 医保购买的是整个区域内人群健康水平的提高 ， 而不是医疗机构服务量的增加 。 医保是地方公立医院（不包括顶级大三甲医院）收入的最大来源 ， 也就是说 ， 医保掌握着财权 ， 以财权改变激励机制和评价指标 ， 我认为是可以做到的 。 另一方面 ， 政府掌握财权、人事权及职称评定权的部门要参与定指标 。


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