kindle电子书|听听诺奖得主如何看待美国的当下与未来( 二 )
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图：美国失业工人走上街头
关于 收入不平等 ， 人们可能猜想其也是罪魁祸首 。 然而 ， 他们认为 ， 绝望的陷阱并非因为富人变得更富 ， 而是因为绝望的人群所在的社区和工作场所发生了 灾难性退步 ， 致使其收入、工作、家庭、婚姻状况全面崩溃 。
同理 ， 他们基于1929年和2008年两次经济危机的数据分析 ， 并未发现其间“绝望的死亡”人数激增 ， 因此认为“ 经济危机”也是认知歧途 。
值得一提的是 ， 作者在此也没有回避一个颇为尖锐的说法：遭受“绝望的死亡”流行病侵害的一代人 ， 也许是自身 “丧失了勤奋精神”而懒得努力工作与积极上进的后果 。
拜读至此 ， 我按捺不住自己的好奇心 ， 迫不及待地想知道他们究竟能解密什么惊人答案 。 从微观的角度看 ， 两位作者明确认为 ，“美国的医疗制度危机是造成没落和绝望的最直接原因” 。
这里 ， 如同大多批评美国医疗体制的典型说法 ， 他们也集中痛斥美国医疗的最大“表征”：一方面 ， 支出了占GDP 18%的巨额医疗费用 ， 全球之最；另一方面 ， 又未取得相应最好的健康结果 ， 其惊人的浪费和低效似乎不言而喻 。
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但这并非看点 ， 两位作者真正的重点是—— 美国医疗体制究竟错在哪里？
他们的答案是美国的医药、医疗和保险体系构成的供给侧隐形“联盟” ， 凭借其自身强大的市场能力 ， 加上游说政府为其变相垄断、寻租提供“保驾护航” ， 共同牟取快速增长的 医疗暴利 。
再从宏观层面分析 ， 两位作者认为根源在于美国资本主义在解决社会保障矛盾时的制度缺陷 。
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图：大规模医疗事故
如要解决美国医疗的上述重大问题 ， 路在何方？
两位作者坦承 ， 他们无意也无力在这本书中绘制美好的医疗改革和社会保障蓝图 ， 但仍然尝试给出一些建设性意见 。 其中 ， 他们特别强调 二次收入分配和建立社会医疗保障的重要性 。
他们指出 ， 美国目前的税收制度需要改革 ， 使其为全民提供更为公平的收入分配和社会保障 ， 而不是当下的“劫贫济富” 。
不过 ， 他们也再三声称 ， 明确不赞成优先考虑对收入顶端的所有富豪课以重税来“劫富济贫” 。
关注各国医改的读者朋友也许知道 ， 迄今为止 ， 还未发现哪个国家的医疗制度堪称典范 ， 足以成为众多国家效仿的模式 。
事实上 ， 医疗制度何去何从正越来越成为影响各国政治、社会、经济发展取向的重大议题 ， 也是各国争论不休的热点、焦点问题 。
在此 ， 请容我对此书的结论要点从不同的视角谈三点个人之见 。
1. 关于医疗市场的竞争问题
在国际医改和健康经济学文献中 ， 虽然研究结果不尽相同 ， 但就我所知 ， 竞争有利于促进服务效率、医疗质量甚至成本管理的实证文献仍是主流 。
哈佛大学商学院被誉为“竞争战略之父”的迈克尔·波特教授甚至声称 ， 美国医疗问题的症结非但不是竞争本身或过度 ， 而恰恰是 缺乏有效竞争所致 。
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2. 关于医疗费用增长问题
对此 ， 我特别赞同哈佛大学经济学家大卫·卡特勒强调的一个观点：医改经济学分析不该以控制医疗费用上涨为目的 ， 而应聚焦于分析 每一美元医疗开支的健康回报是否值得 。
基于这个逻辑 ， 国家医改的要务之一应是加强对医药技术和临床服务开展系统的经济学成本效益评价 ， 从而不断完善医保目录和支付手段 。
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