摒弃大锅饭意识，政府不能将医疗保险大包大揽
建立医疗保险制度的目的 ， 除了以保险形式体现人和人的互助性 ， 更是出于对个人基本生存权利充分保障的考虑 。 譬如 ， 对于债台高筑的人 ， 无论多么困窘 ， 生病了只要拿着医保卡就能获得基本的医疗服务 ， 由此体现对人的基本生存权的尊重 。 除此 ， 还有提倡民众重视财务节制的意义 。 譬如 ， 对于月光族 ， 如果没有平时的投保 ， 割个阑尾都要找人凑钱 ， 这就耽误事了 。 平时负担一点保费 ， 小毛小病直接无忧 。然而 ， 医疗保险制度隐含着一个天然的矛盾：一方面承保人希望保费收入越高越好 ， 医疗服务行业也希望医疗费用越多越好 。 而民众也就是投保人则相反 ， 希望保费越低越好 ， 医疗服务质量也要令人满意 。 这种矛盾怎么解决或者说平衡？同时 ， 还要兼顾保证承保人的实力和信用 ， 避免让投保人承担风险 。 另外也要控制制度的运行成本 ， 种种问题 ， 需要一个合理的解决办法 。所谓政府对医疗保险大包大揽 ， 指的是政府将国民的医疗保险当作一种行政性和事业性职能 ， 不仅负责受保 ， 还负责指定医疗机构和制定保险范围 ， 实际上涉足了本该属于保险行业和医疗行业的市场经营活动 。 政府之所以这么做的初衷 ， 应该是出于对国民的责任心 。 譬如：强制性实施全民医保 ， 以免漏保少报 。 保证投保人获得理赔 ， 规避投保风险 。 当然也是为了控制医疗费用 ， 控制制度运行成本 ， 避免增加不合理的财政补贴负担 ， 等等合理和善意因素的考虑 。然而 ， 政府总揽医疗保险存在一些弊端 ， 首先作为非经营性行政部门 ， 对保费的管理和经营毕竟不能和更擅长理财的保险公司相比 ， 保费管理的风险性固然较小 ， 获益能力却很差 。 其次 ， 投保者必然滋生滥用医疗服务的群体心理效应 ， 导致医疗费用高企 。 因为行政部门往往管理粗放 ， 放任投保人过度医疗 ， 直接导致理赔负担和财政补贴负担剧增 。 第三 ， 由于无处不在的权力腐败 ， 医保行政管理人员与医疗服务提供机构形成利益共同体 ， 虚高药品和医疗器材价格 ， 使得医疗费用高企 ， 结果同第二条 。 形象一点说 ， 政府总揽医疗保险 ， 就好比“吃大锅饭” ， 经济成本高而工作效率却低下 ， 既不能免于投保者过度医疗 ， 也不能避免因为权力腐败导致的损失 。 别的且不说 ， 俺们中国人对“吃大锅饭”的教训是最为深刻了 。总之 ， 政府总揽医疗保险是个吃力不讨好的事情 ， 事涉国民福利政府又不能参与利益瓜分 ， 出了问题政府还必须兜底 。 因此 ， 由于“吃大锅饭”必然产生的各种负面效应 ， 政府总揽医疗保险弊大于利 。任何一种制度都要考虑经济和运营成本的良好 ， 否则必然崩溃 。 中国医保体系目前的经营状况笔者不甚详解 ， 但是美国奥巴马的全民医保政策已经失败了 ， 不仅使得政府债务剧增 ， 而且增加了民众的负担 ， 特别是中产阶级的负担加重 。 除了社会困难人群和经济能力比较差的新移民获得较多的实惠 ， 主要是保险公司和医疗服务资本赚得盆满钵满 。奥巴马医疗保险制度的问题 ， 主要就是出在“吃大锅饭” ， 从而再次证明人性是多么的不靠谱 。 而中国现行医疗保险制度 ， 比奥巴马的全民医保政策更加大包大揽 ， 因此问题必然更加严重 ， 势必不可长久维系 。 因此 ， 中国的医疗保险制度无论政府怎么精打细算 ， 最后肯定是烂摊子 ， 比美国的情况只会更糟 。 而续命的主要办法 ， 竟然只有降低医疗服务质量 ， 结果又会背离建立医保制度的初衷 。下面梳理一下 ， 一个良好的医疗保险制度 ， 需要完成哪些主要任务？①强制性实施全民医保 ， 避免漏保不保 。 ②保证投保人获得理赔 ， 规避投保风险 。 ③力求保费和理赔比值小 ， 医疗服务质量也要令人满意 。 ④控制制度成本 ， 避免增加不合理的财政补贴负担 。其中①、②体现了政府建立医保制度的初衷和善意 ， 从③、④体现了对医保制度必须加强效率和成本控制 。 另外 ， 从③和④还又延伸出以下问题：a、要避免因为投保人过度使用医疗服务 ， 导致总体医疗费用居高不下 。 b、要避免医疗服务机构虚高医疗服务费用 ， 导致总体医疗费用居高不下 。 c、要避免因为权力腐败产生的额外成本 ， 导致总体医疗费用居高不下 。笔者认为政府牵头建立医疗保险制度的作用并不能完全否定 ， 但是要相信市场 ， 避免自身涉足本该属于保险行业和医疗行业的市场经营活动 。 具体说就是：针对任务①：强制性实施全民医保 ， 避免漏保不保 。国家应立法强制性实施全民医保 ， 避免漏保不保 。 特别是要充分保障在职人员的合法权益 ， 惩罚那些不为职工缴纳医疗保险的企业和用人单位 ， 要将它们的商业信誉评级降下来 。对于在职人员 ， 用人单位和投保人按比例分担投保费用 。 而医疗费用则由保险公司和投保人再按照某种协议、一定比例进行分担 ， 不足部分由国家按一定的比例进行补贴 。对于困难人群 ， 由政府全额代缴保险费用 ， 再由政府福利、保险理赔以及投保人三方共同承担医疗费用 。 投保人可以承担较小的费用比例 ， 但是却不能完全免费 ， 因为完全免费会放任过度使用医疗服务 ， 导致国家财政负担过大 。针对任务②：保证投保人获得理赔 ， 规避投保风险 。政府应加强对承保单位即医疗保险公司的监管 ， 同时也要承担兜底的信用保障 ， 以免投保人受损 。 在开放医疗保险市场的同时 ， 调高准入门槛 ， 收取营业许可风险保证金 ， 就像收取银行业风险保证金 。 对医疗保险公司的各项经济指标要有刚性要求 ， 没有一定的实力 ， 没有良好的财务信用 ， 就不能入行 。 而且 ， 要建立定期巡检制度 ， 对运营状况差的要及时通知整改甚至取消营业许可 ， 将其现有业务剥离给其它企业去负责 。针对任务③：力求保费和理赔比值小 ， 医疗服务质量也要令人满意 。这里同样要求国家全面开放保险市场 ， 因为在一个充分竞争的环境下 ， 保险公司才能向市场提供最好的服务和最优惠的保费标准 。 同时要提倡良性竞争 ， 禁止行业联合垄断 。 因为只有良性竞争 ， 才能给投保人提供性价比最好的服务 。在充分开放市场的前提下 ， 对于参保企业和个人 ， 自主选择选择参保公司 ， 自主选择参保项目 ， 自主选择保险额度 。 当然 ， 政府要设定一个基础的参保项目和保险额度 ， 保留一定的选择权给个人 。 或者政府公布多种基础参保方案 ， 以便用人单位和个人选择 。 如此 ， 就可以既能降低保费 ， 也能控制滥用医疗服务 。针对任务④：控制制度成本 ， 避免增加不合理的财政补贴负担 。实际上这条主要说的就是应摒弃大锅饭意识 ， 政府不能将医疗保险大包大揽 。 因为只有医疗保险市场化 ， 才能尽力避免增加不合理的财政补贴负担 。最后再说一下 ， 从③和④延伸出的三个问题：关于a、要避免因为投保人过度使用医疗服务 ， 导致总体医疗费用居高不下 。要让投保人拥有一定的自主选择权 ， 选择合适自己的投保方案和保险公司 ， 让投保人为自己的健康负责 ， 也为自己的财务负担负责 。 当政府大包大揽 ， 其实不仅剥夺了个人的选择权 ， 也剥夺了个人的责任心 。 须知大锅饭的成因 ， 主要就是个人被剥夺了责任心 。关于b、要避免医疗服务机构虚高医疗服务费用 ， 导致总体医疗费用居高不下 。要彻底解决这个问题 ， 最佳的办法也是让医疗机构全部市场化 。 就像上文所说对保险业的市场化 ， 要相信市场 ， 让市场良性竞争 ， 然后提供性价比最高的服务 。 鉴于医疗服务彻底市场化不是本文重点 ， 这里就不再赘述 。关于c、要避免因为权力腐败产生的额外成本 ， 导致总体医疗费用居高不下 。当医疗保险（包括保险和医疗两行业）全面市场化以后 ， 这个问题就得到了极大的化解 。 因为权力滋生腐败 ， 权力一旦撤出去 ， 腐败也就没机会了 。 当然 ， 政府权力完全撤出去是不可能的 ， 因为政府还负责监管保险企业和医疗机构的职能 。 这里说获得了极大的化解 ， 主要是说政府不再干预市场行为 。本文就此结束 ， 因为笔者并没有研究过这个话题 ， 疏漏之处在所难免 ， 欢迎各位方家批评指正！
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