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药葫芦娃|服用抗心律失常药物的你，也可能成为甲减“受害者“


【药葫芦娃|服用抗心律失常药物的你，也可能成为甲减“受害者“】 摄碘量超标！”……
胺碘酮是一种应用十分广泛的抗心律失常药物 ， 能够有效延长动作电位时程 ， 尤其适用于房颤转复及窦性心律维持的患者 。
然而 ， 该药能够引起很多不良反应 ， 其中以甲状腺功能障碍的发生率最高 。
胺碘酮如何诱发AIH
每分子的胺碘酮含两个碘原子（含碘量为37.5%） 。 通常规格为200mg的胺碘酮中含碘量约为75mg ， 其中约10%可解离出游离碘 。
胺碘酮的常规给药剂量为100~600mg/d ， 按此剂量计算 ， 患者通过使用胺碘酮可摄入游离碘3~22mg/d ， 比世界卫生组织推荐的人体日常摄入量0.15~0.30 mg高20～40倍 。 因此 ， 胺碘酮的使用会导致人体每天摄碘量明显超标 。
长期服用胺碘酮 ， 血中碘浓度远远超过了生理需要量 ， 引起甲状腺功能异常 ， 包括胺碘酮诱发甲状腺功能亢进症（AIT）和胺碘酮诱发甲状腺功能减退症（AIH） 。 临床研究表明胺碘酮主要是通过以下两种机制引起AIH：
1.碘相关效应的影响 。 甲状腺内大量的碘竞争性抑制甲状腺过氧化物酶（TPO）的活性 ， 通过减少酪氨酸的碘化 ， 抑制甲状腺激素的合成 。
2.药物本身作用 。 胺碘酮的代谢产物去乙基胺碘酮 ， 抑制脱碘酶的活性 ， 阻断T3与其核受体的结合 ， 同时胺碘酮还可以抑制外周T4向T3的转化导致T3降低 。
如何诊断AIH
患者庚某 ， 女 ， 63岁 ， 3年前因房颤行射频消融术后 ， 规律口服胺碘酮片（200mg qd）抗心律失常 ， 近期因再次出现胸闷、乏力 ， 持续性房颤入院 。 入院后甲功三项结果提示促甲状腺激素（TSH）25.972μIU/ml ， 游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）1.68pmol/L ， 游离甲状腺素（FT4）8.36pmol/L ， 临床医生诊断可能为药物相关性甲状腺功能减退症 。 医嘱停用胺碘酮改为普罗帕酮 ， 并加用左甲状腺素片 。
药葫芦娃|服用抗心律失常药物的你，也可能成为甲减“受害者“
本文插图
通常在接受胺碘酮治疗后的4个月至3年 ， 15%～20%的患者会发生甲状腺功能障碍 ， 尤其是有潜在慢性自身免疫性甲状腺疾病的患者 。 AIH多见于摄碘量较高的地区 ， 且女性发病率高于男性1.5倍 。 临床症状和一般的甲状腺功能减退相比没有明显差别 ， 但许多患者呈隐匿起病 。 当患者服用胺碘酮后出现疲乏、精神呆滞及畏寒等类似原发性甲减的临床表现 ， 并结合血清甲状腺素 (T4) 降低及血清TSH 升高(>10 mIU/L)等实验室指标 ， 即可诊断为AIH 。
出现AIH ， 是否继续服用胺碘酮
胺碘酮相关性甲状腺功能障碍的管理指南指出 ， 胺碘酮的日剂量或累积量与AIH的发生之间没有明确的联系 。 对于亚临床甲减的患者 ， 特别是老年人群 ， 不需要左旋甲状腺素（L-T4）替代治疗和停用胺碘酮；对于典型的AIH患者 ， 则推荐L-T4替代治疗 ， 同时不停用胺碘酮 ， 以免增加心血管疾病相关风险 。 当使用左甲状腺素钠片作替代治疗时 ， 应选择适合的剂量 ， 初始剂量为25～50μg ， 每4～6周检测TSH水平 ， 逐渐加量 ， 将血清TSH水平维持在参考值范围的上限以及正常值上三分之一的范围内 。 如果是明显的AIH患者 ， 建议略微升高TSH水平 ， 以避免相关风险 。
临床药师建议：选择胺碘酮进行长期治疗的患者 ， 应进行甲状腺功能筛查 ， 对于结果异常的患者应充分权衡利弊 ， 慎重用药；建议长期服用胺碘酮的患者 ， 每3个月复查一次甲状腺功能 ， 做到提前预防 ， 提高用药安全性 。
作者：大连医科大学附属第一医院 吕林林
审核专家：中国医学科学院肿瘤医院 主任药师 李国辉


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