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医学界心血管频道|从临床研究出发，房颤患者射频消融围术期抗凝有何建议？( 二 )


ELIMINATE-AF研究[6]则提示 ， 在主要疗效终点（全因死亡、卒中、ISTH大出血的复合终点）方面 ， 艾多沙班的事件发生率与华法林相似 ， 且大出血事件发生率与华法林相似 。 因此认为:在行导管消融的AF患者中 ， 持续艾多沙班治疗可成为不间断华法林治疗的替代选择 。
目前已经有多部权威指南均将NOACs替代华法林推荐用于房颤消融围手术期抗凝 ， 《2018 EHRA NOAC 实践指导》明确指出 ：NOAC 是华法林卒中预防的替代之选 ， 且已成为优选 ， 特别是刚开始抗凝治疗的患者；《2018 EHRA NOAC 实践指导》更是给出了导管消融围手术期NOACs的停用与重启时机 ， 建议综合考虑患者的临床特征（肾功能 ， 年龄 ， 出血史 ， 伴随治疗）和手术因素的同时按以下建议用药 。
表1：《2018 EHRA NOAC 实践指导》建议的消融手术前末次服药时间
医学界心血管频道|从临床研究出发，房颤患者射频消融围术期抗凝有何建议？
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Q1： 在各位专家的临床工作中 ， 房颤导管消融患者目前接受抗凝治疗率如何？
抗凝全覆盖 ， NOACs安全性更佳
曾秋堂 华中科技大学同济医学院附属协和医院心内科 主任医师
【医学界心血管频道|从临床研究出发，房颤患者射频消融围术期抗凝有何建议？】随着各大房颤中心建设日趋规范 ， 诊疗方案也日趋统一 。 抗凝治疗已成为需进行导管消融的房颤患者临床路径中的一部分 ， 可以说抗凝治疗是全方位覆盖的 。 另外从循证医学证据来讲 ， NOACs大有取代华法林之势 ， 这也与华法林的治疗窗窄、药物食物相互作用复杂的固有缺陷有关 。
Q2： 房颤导管消融术后患者的抗凝治疗周期 ， 各位专家的推荐是什么？
排除其他危险因素后 ， 根据患者风险等级择期停药
付华 四川大学华西医院心内科 主任医师
杨教授在直播中也提到 ， 手术前对于CHA2DS2-VASc评分≥２分的阵发性房颤患者和所有持续性房颤患者均需口服华法林或者新型口服抗凝药（NOACs）至少３周；如有心房血栓证据 ， 须规范抗凝至少３个月证实血栓消失后再行消融治疗 。 在术中 ， 所有患者均需静脉应用普通肝素抗凝 ， 维持激活全血凝固时间（ACT）在300~350s 之间；手术结束后应在术后当天或第2天继续应用NOACs治疗至少2个月 ， 2个月后重新评估血栓栓塞风险 ， 对CHA2DS2-VASc评分≥２分者推荐长期抗凝 。
做出这样推荐的原因主要是不确定消融治疗后患者房颤会否完全终止 ， 以及无症状性房颤是否存在 。 以我个人临床经验 ， 术后我会从患者心房功能以及左心耳情况等角度综合评估患者栓塞事件风险 ， 若患者并不存在以上器质性改变 ， 则根据患者情况制定3个月到1年的抗凝计划 。 当患者无明确房颤证据时 ， 即考虑停止抗凝治疗 。
参考文献：
[1]Kirchhof P, et al. Europace 2016; 18(11):1609-1678.
[2]Calkins H, et al. Europace 2018; 20: e1–e160
[3]Santangeli P, et al. Circ Arrhythm Electrophysiol 2012;5:302-311
[4]Steffel J,et al. . Int J Cardiol. 2017;244:192–195.
[5]Takahashi N, et al. Circ J 2019; 83: 2017 – 2024
[6]Hohnloser SH, et al. Eur Heart J. 2019;40(36):3013–3021.
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