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指南解读：成人慢性腹泻诊治的七大误区( 二 )


单纯内镜检查对乳糜泻的检测既不够敏感也不具有特异性 ， 仅作为辅助手段 ， 当观察到小肠皱褶变平、绒毛缺失等内镜特征时 ， 都应行肠黏膜活检 。 即使内镜下表现无异常 ， 临床疑诊乳糜泻时 ， 也应行内镜活检 。 多行上消化道内镜取检 ， 因病变呈灶性分布 ， 需在十二指肠球部、降部取检4~6块标本 。
无麸质饮食可缓解大多数患者的症状 ， 使血清学和组织学得到改善 ， 约70%的患者在开始无麸质饮食后两周内症状有所改善 ， 尽管在无麸质饮食开始几个月后绒毛形态即开始有所改善 ， 但获得完全的组织学缓解可能需要数年 。
误区四：
结肠镜检查不取活检
指南推荐：对所有慢性腹泻患者结肠镜检查时都应取活检完善组织学检查 。
慢性腹泻的患者通常会考虑做结肠镜检查以排除结直肠肿瘤或炎症性肠病 ， 这两种疾病通过结肠镜检查时肉眼观察就能够发现异常 。 当结肠镜检查肉眼观察“正常”时 ， 临床医生仍需要取活检并行组织学检查 ， 以排除需取活检并行组织学检查才能排除的显微镜下结肠炎 ， 该病变在结肠呈灶性分布 ， 诊断依赖结肠镜下多点活检 ， 至少要在左半结肠取检（非直肠） ， 联合右半结肠取检可提高诊断率 。 布地奈德控释剂对显微镜下结肠炎引起的腹泻非常有效 。
误区五：
年轻慢性腹泻患者中漏诊结直肠癌
指南推荐：为防止年轻患者中漏诊结直肠癌 ， 临床医生必须询问并且随诊患者的以下“危险信号”：贫血、便血、非有意的体重减轻和结直肠癌家族史等 ， 适时给予结肠镜检查 。
年轻的慢性腹泻患者病因多是肠易激综合征 ， 其他严重疾病少见 ， 但年轻人腹泻的病因也可能是结直肠癌 。 50岁以下结直肠癌的发病率正在上升 ， 约有18%的年轻结直肠癌患者存在排便习惯改变 。 大部分40岁以下的结直肠癌患者最初被诊断为肠易激综合征而导致诊治的延迟 。
误区六：
对老年人溢出性腹泻不识别
指南推荐：应该考虑到粪块嵌塞引起的溢出性腹泻 ， 尤其是老年人 。 推荐通过临床判断来确定诊断 ， 而非标志物试验（证据等级4级 ， 推荐强度强） ， 即肛门指诊就能确诊是粪块嵌塞引起的 ， 不用去做化验、检查 。
溢出性腹泻 ， 又称矛盾性腹泻、积粪性腹泻、假性腹泻 ， 是指在排便时由于粪块嵌塞于直肠腔内难以排出 ， 但有少量水样粪质绕过粪块自肛门排出 ， 酷似“腹泻” ， 是由慢性便秘发展而成的一种特殊表现 ， 多见于老年人 ， 尤其是患有神经系统疾病或主诉腹泻-便秘交替改变的患者 ， 临床腹部查体和直肠指诊中可以检查到粪块堵塞 。
误区七：
对小肠细菌过度生长（SBBO）检测方法的临床意义认知不足
指南推荐：建议培养小肠液 ， 其是SBBO最敏感的检测方法 ， 但方法标准化较差 ， 阳性结果可能无法反映临床意义上的SBBO（证据等级2级 ， 推荐强度弱） 。 氢呼气试验敏感性和特异性均较差 ， 不推荐用于诊断SBBO（证据等级2 ， 推荐强度强） 。
小肠液培养法曾被认为是诊断SBBO的金标准 ， 一般小肠液培养细菌数>106 cfu/ml提示SBBO诊断 。 但是 ， 阳性结果与临床诊断不完全一致 ， 且需小肠插管 ， 有创操作患者难以接受 。
氢呼气试验为无创检测方法 ， 阳性增强临床医生诊断的信心 ， 阴性不能排除SBBO ， 对存在小肠结构异常或动力异常者 ， 如胃毕Ⅱ术后、肠梗阻、小肠憩室病、既往小肠手术史、Crohn病、放射性肠病等 ， 存在腹痛、腹泻、腹胀、吸收不良等症状 ， 临床高度怀疑SBBO者 ， 可直接经验性治疗 ， 低中度疑诊者可参考氢呼气试验结果 ， 或直接经验性治疗 ， 治疗所用抗生素需兼顾需氧菌和厌氧菌 。
— The end —
【指南解读：成人慢性腹泻诊治的七大误区】编辑：段淑娟


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