与透析用水和透析液有关的部分急性和慢性不良事件( 二 ) 铝中毒铝中毒可引起低转化骨病

在既往的发生溶血的事件中，氯胺是报告最多的。氯有很好的杀菌作用，但由于其易于挥发，并且可以和自然界中存在的有机物结合形成有致癌性的三氯甲烷，因此现代自来水公司已经放弃使用。而氯胺化学性质稳定，不与有机物反应形成致癌物，被自来水公司广泛使用作为自来水的消毒剂。氯胺主要在炭罐被吸附。当炭罐容量与终端透析机的容量不匹配，进入炭罐的水中的氯胺不能被充分吸附；当炭罐饱和时，进入炭罐的氯胺直接流出炭罐；新安装的炭罐，对其吸附能力尚不了解，过高估计炭罐的吸附能力而导致吸附不充分。反渗膜不能阻挡氯胺，如果经炭罐处理的水仍残留氯胺，则氯胺透过反渗膜进入透析用水。上世纪80年代美国费城发生一次严重的透析室患者集体氯胺中毒溶血性贫血事件，事件的原因是终端透析机扩容3倍，而炭罐却没有相应增容，技师发现了炭罐后的氯胺浓度升高，对炭罐进行再生处理后继续使用( 炭罐接近饱和时即应当更换，再生是无效的)。

下面措施可以预防与氯胺相关的溶血：①AAMI 建议每日至少一次在炭罐后取样检测总氯残留浓度，绘制总氯浓度变化曲线，以了解炭罐的饱和程度，提早采取措施。有的透析室只是在工作组检查时才检测一下，这是很危险的。需要严格每日监测总氯情况，在夏季时更应增加监测频率，因为市水的氯胺浓度在变化，我们不能精确预知炭罐什么时间达到饱和；②通常建议设立两个串联的炭罐，在第一个炭罐后取样检测。当发现氯胺浓度超标时，用第二个炭罐替换第一个炭罐，再安装一个全新的第二个炭罐。这样保证氯胺浓度绝对是安全的；③不要仅仅检测游离氯，也不要只是检测氯胺，要检测总氯。进行总氯检测时，有的透析室使用的是“有效氯”检测方法，而不是“残余氯”检测方法，这同样是危险的。使用第一种方法当然检测不到残余的微量浓度，但超出安全标准的微量浓度足以对患者造成危害。由铜、锌、铅等离子导致的透析过程中溶血的报告较少。保证前处理和反渗膜的功能完整性、避免在水路(尤其是透析机内外的A液供应管路)上使用含相应金属的管材、阀门和泵件，是避免溶血的重要措施。

热原反应