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理赔人员|最快20分钟、平均17小时完成理赔，“沪惠保”理赔为何这么快

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在一次体检中 ， 杨女士偶然发现自己患上了特发性脊柱侧弯 ， 并于7月1日至6日接受了住院治疗 。 好在家人此前为她购买了专为上海市民定制的商业补充医疗保险“沪惠保” 。 7月15日“沪惠保”共保体刚开始受理理赔案件 ， 她就准备申请理赔 。
【理赔人员|最快20分钟、平均17小时完成理赔，“沪惠保”理赔为何这么快】“咦 ， 竟然可以通过本人授权使用个人电子诊疗数据 ， 免去拍照上传资料的步骤 。 ”杨女士注意到 ， 在“沪惠保”理赔申请服务里 ， 有一种方式是“电子诊疗数据查询免单证拍扫服务” 。 也就是说 ， 在申请人同意授权使用个人电子诊疗数据后 ， 系统就能自动调取被保险人该次住院的电子诊疗数据 ， 不必自己拍扫资料 。 杨女士同意授权后 ， 7月16日 ， 理赔人员就审核通过了她的理赔申请 ， 9.87万元的赔款也于次日划入她的银行帐户 。
便捷迅速地完成保险理赔 ， 一直是参保群众的迫切需求 。 今年以来 ， 市医保局扎实深入推进党史学习教育 ， 开展“我为群众办实事”实践活动 ， 协同上海银保监局、市大数据中心等单位 ， 通过数据共享积极支持共保体开展“沪惠保”快速理赔 。 医保系统内现有的个人电子诊疗数据经用户本人知情同意并授权后 ， 可与“沪惠保”共保体实现数据共享完成快速理赔 ， 无须再提供其他材料 。 据统计 ， 截至8月24日 ， “沪惠保”共保体已受理理赔案件14375件 。
中国太保寿险总公司团险营运支持部负责人顾赟透露 ， 目前该公司受理的90%的理赔案件都集中在特定住院自费医疗部分 。 这一部分涉及的资料数量尤为繁多 ， 包括出院小结、住院清单、诊断证明书等 。 按照传统的商业保险理赔模式 ， 参保人需要递交一系列理赔资料 ， 耗时耗力不说 ， 还有可能因资料遗漏而导致流程延长 。
“沪惠保”覆盖面广 ， 业务量大 ， 参保人员又以老年人居多 ， 如果继续延用传统商保模式理赔 ， 难免给他们造成不便 。 针对特定住院自费医疗 ， 有没有更好的理赔申请方式？结合数字化转型要求 ， 市医保局与上海银保监局、市大数据中心、保险同业公会等多方就如何通过数字化转型支持“沪惠保”共保体开展快速理赔 ， 进行了反复讨论 。 “大大小小的技术对接会议开了近20场 ， 每场都起到了实质性的推进作用 。 ”市医保中心副主任王伟俊介绍 。 讨论中 ， 数据安全是不断被强调的重点 。 “这次快赔是我们医保数据第一次在行业外的应用 ， 前提就是确保数据安全 。 ”为此 ， 技术部门做了大量的安全测试 ， 保证数据的准确性、完整性以及接口的稳定性 ， 从而把结构化的数据字段精确加载到理赔系统里 。
7月15日 ， “沪惠保”理赔申请正式上线 ， 快速理赔渠道也同步开通 。 “这样一来 ， 参保人不用拍那么多资料 ， 我们后方也省去了整理资料、审核数目的环节 。 ”顾赟介绍 ， 自助上传资料理赔最快需要48小时 ， 而快速理赔平均只要17小时就能完成 ， 最快的一个案件甚至只用了20分钟 。 快速理赔不仅大大节约了时效 ， 而且能够确保数据准确无误 。 “沪惠保”参保人王女士因膝关节病住院治疗 ， 她的女儿开始以为“要交很多资料” ， 就把母亲住院的一系列票据都拿回了自己家 ， 当咨询得知不用上传资料也能申请时 ， 不由松了口气 ， “就怕漏传了一两张票据 ， 给自己找麻烦” 。
据了解 ， “沪惠保”快速理赔服务的应用率已经达到59.21% ， 为投保“沪惠保”并提出理赔申请的群众带来了实实在在的便利 。 市医保局相关负责人表示 ， 在党史学习教育推进过程中 ， 医保部门将不断推出务实举措 ， 提升服务质量 ， 除了进一步支持“沪惠保”理赔 ， 未来还将继续做好长三角“医保关系转移接续”跨省网上办掌上办、医疗费报销“一件事”优化等工作 ， 通过医保便民的一桩桩实事 ， 不断增强人民群众获得感、幸福感、安全感 。


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