男子查出肿瘤后两家保险公司理赔一家拒赔，法院终审判需赔付( 二 )
判决书显示 ， 和谐保险公司认为 ， “直肠神经内分泌瘤(G1)”不符合保险条款第7.7条关于癌症的规定 ， 不属于《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)的恶性肿瘤范围 。
和谐保险认为 ， 陈浩无法举证证明其所患的直肠神经内分泌瘤(G1)属于ICD-10的恶性肿瘤范围中的任何一种 。 因此 ， 不应承担给付保险金的责任 。
而陈浩认为 ， 他提供的疾病证明书可以证明其所患肠神经内分泌瘤(G1)已浸润、扩散至粘膜下层 ， 符合保险合同7.7条对于恶性肿瘤的定义 ， 且肠神经内分泌瘤(G1)并不在保险合同约定的承保疾病除外范围内 ， 应属于和谐保险承保的疾病范围 。
终审：所患疾病属2007年版“恶性肿瘤” ， 需赔付
2021年7月14日 ， 福州市台江区法院对该案作出一审判决 。
台江区法院认为 ， 陈浩提供的疾病证明书、病理报告及出院小结无法证明其罹患的直肠神经内分泌肿瘤(G1)符合保险合同关于癌症的定义 ， 故驳回其诉讼请求 。
陈浩不服 ， 随后提起上诉 。
二审法院福州中院认为 ， 本案的争议焦点为陈浩罹患的“直肠神经内分泌肿瘤(G1)”是否属于案涉合同约定的“恶性肿瘤”范围 。 “直肠神经内分泌肿瘤(G1)”仅从疾病名称无法简单判断其是否属案涉保险合同“保险责任”范围或世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)的恶性肿瘤范围 。
福州中院称 ， 中国银保监会于2020年11月下发《中国银保监会关于使用<中国人身保险业重大疾病经验发生率表(2020)>有关事项的通知》 ， 明确了重大疾病(含恶性肿瘤一重度)定义包括2007年发布的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》和2020年发布的《重大疾病保险的疾病定义使用规范修订版》 。
福州中院称 ， 2020年版中“恶性肿瘤”相较于2007年版区别在于将其区分成轻度、重度两类 ， 2020年重疾表对“恶性肿瘤一重度”定义时 ， 专门指出7种类型疾病不属于“恶性肿瘤一重度” ， 其中第(7)种为“未发生淋巴结和远处转移且WHO分级为G1级别或更轻分级的神经内分泌肿瘤 。 ”即被保险人罹患的“直肠神经内分泌肿瘤(G1)”疾病在2020版重疾表中被排除在“恶性肿瘤一重度”之外 ， 属“恶性肿瘤”轻度范畴 。
福州中院认为 ， 本案保险合同虽适用的是2007版重疾表定义的“恶性肿瘤” ， 但该版“恶性肿瘤”不区分轻重度 ， 只要该疾病属“恶性肿瘤” ， 保险人均应按保险合同予以赔付 。 故上诉人罹患的“直肠神经内分泌肿瘤(G1)”属本案合同约定的保险责任范围 ， 保险人应予赔付 。
【男子查出肿瘤后两家保险公司理赔一家拒赔，法院终审判需赔付】综上 ， 福州中院撤销一审判决 ， 认定和谐保险需赔付陈浩保险金20万元 。
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