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专家：医保个人账户“先天缺陷”已成共识，未来一段时期内不会取消( 二 )

医保


中国政法大学社会法研究所所长娄宇对第一财经表示 ， 医保个人账户制度设计的初衷是希望参保人通过长期积累实现门诊费用的风险分担 ， 即年轻时向个人账户多缴费、少消费 ， 年老后不缴费 ， 医保账户用于支付门诊费用 。
“但这个初衷在实践中未能很好实现：参保人都是趋于短视的 ， 个人账户中积累了大量资金 ， 引发了较高的道德风险 ， 不仅让监管工作压力倍增 ， 而且也不符合医疗保险‘保大不保小’的原则 ， 因此医保实践中对个人账户诟病较多 ， 社会各界都在积极寻求账户的改革方案 。”娄宇说 。
唤起沉睡的1.2万亿元个账资金
国家医保局从2018年开始谋划改革工作 ， 经过反复论证、深入研究后 ， 形成了初步改革方案 ， 并于2020年8月向社会广泛公开征求意见 。2021年4月 ， 国务院办公厅印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》(国办发〔2021〕14号 ， 下称《指导意见》) ， 改革正式启动 。
张晓表示 ， 门诊共济制度改革的目标明确要实现社会互助共济保障 ， 发挥和提高基金的使用效率 ， 提高真正需要医疗保障的参保职工待遇保障 。
《2021年全国医疗保障事业发展统计公报》显示 ， 统筹基金(含生育保险)当期结存2542.77亿元 ， 累计结存(含生育保险)17685.74亿元 。2021年 ， 职工医保个人账户当期结存1713.61亿元 ， 累计结存11753.98亿元 。据此测算 ， 个人账户积累的资金占到职工医保基金总量(统筹基金加个人账户)的40% 。
张晓表示 ， 自2012年以来的十年个人账户每年基金结余的平均增长率在15%左右 ， 基金年平均结余在1006.33亿元左右 ， 近2年的年节余更是在1500亿以上 ， 真正需要门诊医疗保障的参保人群得不到更好的保障 ， 而一些地区医保个人账户的基金还存在被不合规地滥用和误用 ， 未能发挥医疗基金共济保障的应有作用 。
国家医疗保障局有关司负责人在答采访人员问中表示 ， 本次改革 ， 是在不增加社会和个人额外负担的前提下 ， 建立职工医保普通门诊统筹报销机制 ， 并通过调减单位缴费和统筹基金划入个人账户的比例 ， 为普通门诊报销提供资金支持 。
改革明确要求 ， 资金平移后全部用于门诊统筹报销 ， 以满足广大参保人特别是退休人员对报销普通门诊费用的需求 ， 简单来说就是“待遇置换 ， 资金平移” 。
国家医保局有关负责人表示 ， 此次改革 ， 将在以下三方面给参保人带来获益 。一是“增” ， 让大部分地区实现普通门诊报销从无到有的转变 。通俗来说 ， 就是原来职工医保参保人看普通门诊不报销的地区 ， 改革后可以报销;原来看普通门诊可以报销的地区 ， 报销额度进一步提升 。二是“优” ， 通过优化医疗资源配置一定程度缓解“住院难”问题 。三是“拓” ， 将个人账户使用范围由参保人本人拓展到家庭成员 。
国家医保局的数据显示 ， 目前 ， 全国已有99%的统筹地区开展了普通门诊统筹 。2022年 ， 普通门诊统筹减轻职工就医负担1086亿元 。2023年以来 ， 全国定点医疗机构已实现普通门诊统筹结算4.41亿人次 ， 日均结算超过780万人次 ， 完成结算金额462.4亿元 。通过“待遇置换、资金平移” ， 改革的效果逐步显现 。
《指导意见》还特别提出要向患病群众和老年群体倾斜 ， 各地设计报销政策时 ， 针对退休人员要在“一低两高”方面有所安排 ， 即报销“起付线”比在职职工更低、报销比例比在职职工更高、报销“封顶线”比在职职工更高 。
这位负责人表示 ， 目前 ， 已开展改革的各统筹地区基本都明确了退休职工享受更高的报销待遇 ， 以更好保障老年人健康权益 。
逐步实现改革目标
张晓表示 ， 《指导意见》提出了五项改革目标任务 。一是增强门诊共济保障功能;二是改进个人账户计入办法;三是规范个人账户使用范围;四是加强监督管理;五是完善与门诊共济保障相适应的付费机制 。


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