门诊直接结算长三角41个城市居民看病实现医保“一卡通”( 二 ) 长三角41个城

　　与住院相比，异地门诊直接结算的数量大、频次高，要求结算响应速度要快，还要确保医保基金在异地结算中安全可控，这就对异地门诊结算的信息系统提出了更高要求。同时涉及药品招标采购、医保基金审核等众多环节，涉及财政、人社、卫健委、公安、大数据中心等机构。互联互通解难题，长三角异地门诊直接结算的信息平台由上海市牵头开发、搭建，和各城市几千家医院的信息系统实现兼容，所有上传的数据有了共同标准。

　　互联互通助力医保信息化提速。安徽省借助异地门诊直接结算项目，搭起全省统一的医保信息高速路。安徽省医保局医药服务管理处处长汪和平介绍，截至9月底，安徽省已实现与苏浙沪之间的跨省异地就医门诊费用双向互联互通。

　　下一步，三省一市将实现长三角之间“一对一”互联互通。

　　共建共享，助力长三角一体化加速

　　在上海市医保局负责人看来，长三角地区实现异地门诊直接结算，顺应了长三角人民群众对美好生活的向往，让人们享受到更多一体化发展带来的“民生红利”。

　　“更大的收获是解决了异地工作的后顾之忧，有助于促进长三角人才自由流动。”该负责人解释，从长远发展角度来看，人才流动可以充分发挥长三角地缘相近、人缘相亲、文脉相通的优势，将其转化为推动高质量发展的新动能，汇聚起区域发展的整体竞争力。

　　一项改革，推动了长三角医疗服务和质量“一体化”。以有不少上海老人居住养老的浙江嘉兴为例，目前已有40家上海知名医疗机构与嘉兴相关医院建立了合作关系，源源不断的诊疗技术、医疗资源、优质人才落地嘉兴，提升了当地患者的就医获得感。

　　目前，三省一市已签署卫生健康合作备忘录，将开展医疗、教育、科研合作，探索实践高层次医疗卫生人才柔性流动机制，制定统一的医疗质控标准，加强康养资源共享和服务联动。另外，加快推进长三角医疗数据共享、率先探索单病种数据库建设、支持专家多点执业等合作，也被提上了议程。

　　“异地直接结算提高门诊收费窗口效率，病人也更方便、更放心。”上海群力中医门诊部医保办主任於瀛芬说，作为上海的医疗机构，他们以中草药治疗肿瘤赢得了良好口碑，每年有超过1.5万名来自长三角沪外地区的患者来就诊，在医院总门诊量中占了四成。多数患者每月都要来配药，异地门诊直接结算服务一推出，就非常受患者们的欢迎。

　　管精管细，“三医”联动促规范防风险

　　有人担心，异地就医门诊费用直接结算可能刺激就医需求，加剧“虹吸现象”，患者更多地去医疗资源集聚的大城市就医，给一些欠发达地区的医保运行带来风险。也有人担心，会挤占发达城市有限的医疗资源，造成本地居民看病难。

　　为此，梁鸿专门对试点一年来的结算数据进行了评估：以上海为例，他发现异地门诊量相对较小，相对于上亿人次的就诊量来说，异地门诊仅占万分之几，处于合理区间。数据显示，从异地门诊直接结算启动至今，长三角地区共实现异地门诊直接结算累计40万人次，医保费用8800万元左右。其中，上海人在外地就诊与长三角各地人来沪就诊的比例约为1∶1.6。

　　可喜的是，异地就医门诊直接结算启动后，各地突破属地化管理旧模式，将异地参保居民纳入就医地管理，监测异常行为，使医保监管更加规范、严格，更有利于监管异地参保人骗保行为。

　　南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来认为，异地就医直接结算方便参保患者，大大改善了患者的就医体验。下一步，应配套医疗资源的合理配置措施，发挥首诊、转诊、分级诊疗的作用，通过医联体带动医联体内及周边基层医疗机构提高医疗服务水平，减轻医保基金的支付压力。同时，还应改革医保支付方式，采用多种支付方式来规范诊疗行为，杜绝过度治疗等现象发生，管控医保基金支付风险。

　　梁鸿指出，在异地结算便利化的同时，长三角地区正逐步建立有序的分级诊疗体系，使老百姓就医流向更有序，医疗服务体系更规范，相对欠发达地区的医疗服务水平也需要进一步提升，促进“三医”联动，缓解未来需求增长和医保资金之间的矛盾。

　　对于长三角地区的积极探索，国家医保局有关负责人表示，在全国范围内初步实现住院费用直接结算的基础上，长三角先行先试异地门诊费用直接结算，必将有力促进三省一市医疗资源共享及人的流动，进一步增强长三角区域发展的活力。国家医保局将认真贯彻落实党中央、国务院的部署要求，简化管理，优化服务，强化属地监管，为长三角地区参保人员异地就医提供更多便利。

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　　异地就医直接结算达343万人次

　　2016年底，我国启动跨省就医住院医疗费用直接结算工作，并实现了全国联网结算，参保居民报销时不再需要跑腿垫资、长时间等待报销回款。截至2019年9月底，跨省异地就医定点医疗机构数量为22856家，二级及以下定点医疗机构20105家，国家平台备案人数490万，累计结算人次343万。2019年9月，跨省异地就医定点医疗机构数量新增1032家；基层医疗机构覆盖范围持续扩大，二级及以下定点医疗机构新增1015家。当月跨省异地就医直接结算25.3万人次，环比上升1.9%；医疗费用59.9亿元，环比上升1.2%；基金支付35.8亿元，环比上升3.3%，基金支付比例59.8%；日均直接结算8450人次。职工及城乡居民医保单日结算峰值14716人次（9月30日），当日发生医疗费用3.5亿元，基金支付2.1亿元。

　　参加基本医保的居民先通过电话、网络或经办机构备案，选好异地就医定点医疗机构，持卡就医，出院时只需支付自付部分，其余符合规定的费用由医保直接报销，不再需要垫付。目前，内蒙古自治区、浙江省、湖南省、海南省、重庆市、四川省、云南省、甘肃省、宁夏回族自治区9个省区市实行统一线上备案服务，当地参保人需要异地就医时可通过网上办理。