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枪支泛滥的美国 为何医患关系反而没那么紧张

"医患关系貌似只是医生和患者的关系 ， 其实不然 。 医院是生老病死的地方 ， 也是集中折射一个国家的社会制度、医疗体系、文化传统、经济法律乃至民众素质的地方 。 医患关系 ， 是背后诸多因素的体现 ， 既可以是温馨暖人的彼此关爱理解 ， 也可以是各种社会矛盾的短兵相接甚至激烈冲突 。 " 医患关系似乎日渐紧张 。 世界上没有完美的医患关系 ， 只是有些地方相对和谐有序 ， 有些地方杀医伤护不绝于耳 。 美国的医患关系自然也有种种不尽人意的地方 。 但就是在这样一个枪支泛滥 ， 暴力犯罪居高不下的地方 ， 恶性伤医杀医事件却鲜有发生 。 我们分别从医疗、医保和法律3个角度 ， 来解析美国的医患关系 ， 以求他山之石 。 期待更为和谐的医患关系能惠及患者 ， 亦惠及医者 。 -01- 信任建立 医患关系是一种建立在医患双方相互同意的基础上的合约关系 。 除少数紧急情况外 ， 患者主动向医生寻求医疗服务 ， 如果医生也愿意并接纳患者为服务对象时 ， 医患关系就成立了 。 这种医患关系可以是短期甚至一次性的 ， 也可以是长期性的 。 不管短期或长期 ， 信任是良好的医患关系的根本 。 有了信任才会有尊重、理解以及和谐 。 而患者对医生的信任 ， 不外乎两点：对医学专业知识和技术(医术)的信任和对医生道德品质(医德)的信任 。 首先 ， 美国医生的高准入门槛保证了医生群体的平均执业水平 。 在美国 ， 不论是土生土长的美国人还是外来的新移民 ， 要想成为一名美国执业医生 ， 很难 。 进入医学院的竞争极为激烈 ， 住院医培训和专科培训堪称炼狱一般 ， 独立行医后还有贯穿整个职业生涯的继续教育 。 各个阶段严格而规范的教育和训练 ， 不同时期全面而务实的评估和考核 ， 保证了美国医生作为一个群体在专业上的相对优质和均质 。 无论去哪个地方 ， 哪家医院或诊所 ， 美国医生们对常见病、多发病和有比较明确的诊疗措施的疾病的处理往往大同小异 。 由于美国医疗体系对医生信息的公示非常全面 ， 在一定范围内 ， 患者可以自由选择医生 。 患者在就诊前往往对医院和医生的专业水准已经有一定的了解和信任 。 -02- 医德明确 其次 ， 美国社会和医学行业本身对医生的职业道德有明确的要求 。 每个医学生都知道希波克拉底誓言 。 美国医学院大多采用1968年修改过的现代版希波克拉底誓言 。 其中相关的几条摘录如下： - 我将谨记医学是科学也是艺术 ， 温暖 ， 同情和理解可能比手术刀和药物更重要 。 - 我将从病患的利益出发 ， 采取所有必要的救助 ， 同时避免过度治疗和治疗虚无主义这两个陷阱 。 - 我不会羞于说“我不知道” ， 也不会在病患需要时不去寻求同行的帮助 。 - 我将谨记我不是在治疗一张发烧图表或者一个肿瘤 ， 而是一个患病的人 ， 他/她的病情可能会影响到他/她的家庭和经济状况 。 这些誓言 ， 不是口号而是庄严仪式下的承诺 ， 每一条都渗透在医生的日常工作中 。 美国医学会(AMA)对医生的行医规范和职业道德有很详细的说明和要求 。 在医学院学习期间 ， 医学生要接受各种形式的有关医患关系的教育 ， 以及如何在实践中建立并维特良好医患关系的技巧等 。 进入住院医之前的临床技能考试 ， 很大程度上就是考核跟患者的交流 。 在住院医和专科培训期间 ， 负责带教的医生们更是耳提面命 ， 言传身教 。 当完成训练独立行医时 ， 跟医学知识一样 ， 这些职业道德也已经深深刻在每个美国医生心中 。 当然 ， 仅靠教育很难约束人的行为 。 美国医药分开 ， 针对医生行医规范的各项法律法规相对完善齐备 ， 医生的诊疗行为基本都在医疗保险制度的约束和各种管理部门的监管中 。 这些我们在后面会谈到 。 所以 ， 美国医生与患者基本上只是简单的医疗合作关系 ， 没有直接的利益关系 ， 也就减少了直接冲突的可能性 。 另外 ， 美国医生的入职门槛高 ， 经济收入和社会地位高 ， 所以违反职业道德的代价也很高 。 因贪婪而违法行医 ， 丢掉行医执照实在是件得不偿失的事情 。 医生遵守制度、认真行医 ， 自然会赢得患者的信任 。 -03- 交流与关怀 人文关怀： 虽然不能直接缓解身体上的病痛 ， 但在精神上和情感上 ， 人文关怀对病人是极大的抚慰也一直是医疗服务的重要组成部分 。 近些年 ， 美国各大医院在提高诊疗水平之外 ， 对提高患者体验极为重视 ， 而最好的体验就是来自医护人员的共情和关爱 。 医患交流：医患交流最重要的是及时 ， 如实 ， 耐心跟患者交代和解释病情 。 除了一些特殊情况 ， 在美国几乎没有患者不知道自己病情 。 反倒是在未经患者许可的情况下 ， 即便是患者的家人也无权知道患者的病情 。 另外 ， 不同于几十年前医生做决定病人服从的家长式的医患关系 ， 如今 ， 患者往往都参与了自身治疗方案的选择 ， 当然 ， 医生会提供指导和建议 。 对病情的如实了解 ， 对疗效和预后的合理预期都在一定程度上减少了医疗纠纷和医患冲突 。 毫无疑问 ， 及时而详细的交流和答疑是需要时间的 。 另外 ， 医生助理和资深护士也分担了很多跟病人交流的责任 。 所有这些因素都为医患交流的时间提供了保证 。 -04- 患者权利 - 得到有尊严和尊重的对待；不因信仰 ， 肤色 ， 性别 ， 年龄 ， 性取向等受到歧视 。 - 个人隐私从始至终会得到保护和尊重；没有患者许可 ， 即便是配偶 ， 孩子等亲属也不能知道其病情和隐私 。 - 有权知道完整的医疗信息 ， 包括诊断、治疗 ， 副作用 ， 预后等各方面 。 - 有权拒绝检查或者治疗 。 - 有权知道所有医疗费用的信息 。 - 有权知道医护人员的名字 ， 头衔 ， 是否还在培训阶段等 。 - 有权要求换医生或者得到第二诊疗意见 。 病人寻求第二诊疗意见在美国很常见 ， 也是患者的权利之一 。 如果病人对诊断结果和治疗方案有疑问 ， 或者需要做出重大决定时比如癌症的诊疗 ， 他们常常会寻求第三方的独立医疗意见 ， 称为第二诊疗意见(Second Opinion) 。 第二诊疗意见的使用一方面保护了病人的利益 ， 另一方面也避免了医生可能的差错 。 病人寻求第二诊疗意见很多时候不是不信任医生 ， 只是想听听别的医生的意见 。 医生们不以为忤 ， 各医院也都有标准程序处理相关事宜 。 -05- 医保和法律的防火墙 具体来讲 ， 美国医保环境下 ， 这三个因素对减少医疗纠纷的作用较为显著： 个人医生：拥有个人医生已经成了美国人的一个习惯 ， 这和美国长期实行的医保制度是分不开的 。 美国的HMO险种强制要求受保者要有个人医生 （Primary Care Physician） ， 而PPO和其他险种（包括奥巴马医改）也强烈鼓励和支持受保人选择个人医生 。 这位个人医生自然而然就变成了该患者长期的就医需求守门人和协调人 ， 其功能类似于国内高级领导人的保健医 。 和一般美国人聊天 ， 他们都会随口说出自己或家人的个人医生 。 这种关系往往是长期而固定的 。 笔者曾经问过一个年逾八十的医生为什么还不退休 ， 他回答说还有很多八十多岁的老患者离不开他 ， 而这些患者们都是从青壮年起就一直找他看病的 。 哈佛大学公卫学院 ， 罗伯特伍德约翰森基金会和美国全国公共广播电台在2015年所做的民众调查表明 ， 接近四分之三（74%）的美国民众有固定的个人医生 ， 也就是说74% 的美国人生病时会先去联系自己的个人医生 。 个人医生不但在医疗上全面综合了解患者 ， 提高了医疗效率和效果 ， 更重要的是通过长期接触 ， 进一步强化了医患之间的彼此尊重和信任 ， 医患关系变成了熟人关系 ， 甚至朋友关系 。 对于那些专科医生来说 ， 虽然他们和患者没有那么熟悉 ， 但患者大多是由患者的个人医生推荐和转诊的 。 前面提到的美国社会普遍信任医生的医术和医德 ， 在这样的大环境下 ， 这种个人医生主导的熟人关系使得医患之间沟通更为容易 ， 进一步降低了发生冲突和伤害的可能性 。 美国发生的少量严重伤医杀医事件 ， 相当一部分都是精神病患者所为或者发生在急诊室 。 收费和支付方法： 美国的医保作为中介机构 ， 在患者和医院、医生之间有效地缓冲了因财务而引发的纠纷和冲突 。 多数情况下 ， 医院和医生分别从医保公司按照合同额收取费用 ， 患者在就医过程中和医生、医院并没有直接的大额金钱交易 。 美国医疗服务费用之昂贵傲视全球 ， 人均年医疗开支已超过一万美元 。 生了大病 ， 或做个手术 ， 住上几天医院 ， 医院、医生和其它相关费用超过十万美元是很常见的 ， 上百万美元的花费也并非天方夜谭 。 但在美国却很少有人会因为要支付庞大医疗费用而去典车卖房 ， 或者四处募捐 。 首先 ， 这是因为美国相对合理的医保会支付医疗服务的绝大部分费用 。 大多数险种都规定了患者自付额的最高限 （一般在五千美元以下） ， 一年之内累计超过这个额度的部分 ， 医保公司会全额支付 。 其次 ， 美国一般是在诊疗行为结束后才向患者发出账单 ， 而不会在诊治前或诊治过程中硬性收费 。 这样 ， 患者在相对健康的状态下 ， 有足够的时间理性地理解账单上的收费项目都是什么？一共收了多少费? 多少费用是医保公司已经或将要支付的 ， 多少费用是需要自己负担的？ 对于那些有支付能力却拒绝付款的“老赖”们 ， 医院和医生会将这些人的逾期未付账单打包打折转卖给讨债公司 ， 而不是直接向“老赖”们催账逼帐 ， 从而避免了因直接经济瓜葛而引发的医患冲突 。 当患者确实因经济困难无法按时全额支付费用时 ， 医院和医生会允许患者分期付款 ， 或减免部分甚至全部的费用 。 在美国没有医保的贫困人群 ， 则可使用不同种类的公立医疗机构为他们提供的免费医疗安全网 (Safe Net)来就医 。 约束监督机制： 美国医保还从以下方面对医院和医生进行约束、监督 ， 从而减少了医疗纠纷的发生 。 美国的医院 ， 医生和医保多是各自独立又紧密合作的 ， 相互制衡却互不隶属 。 医保机构要销售保险 ， 就必须通过签约来建立自己的医疗提供者网络 。 受保人在非急诊和特殊情况下 ， 只能在所属医保公司的医疗网络内接受诊疗 。 每个医保机构都会设立专门的医疗提供者资格认定（Provider Credentialing）部门 ， 在签约前对医院和医生进行详细的审查 。 那些有重大诊疗事故、欺诈或者犯罪记录的医生一般很难进入医保机构的签约网络 。 医保机构也设有医疗提供者约束和监督部门, 比如监督委员会(Provider Review Committee)、滥用和欺诈管理 (Abuse and Fraud Management)、定期对网络内的医院和医生进行总结和评估 。 医保机构也设置24小时服务的患者投诉和申辩部门 (Grievance and Appeal ) 。 当患者认为医院或医生对其进行了不当的医疗服务 ， 或者收费存在问题时 ， 上述医保机构的部门和功能设置往往充当了避免事态恶化的第一道防线 。 众所周知 ， 美国是一个高度法制的国家 。 联邦及各州行政法规 ， 法律法案错综复杂 ， 遍布各行各业 。 当然 ， 对于医疗卫生保健行业 ， 就更不例外 。 尤其是对于那些医患之间存在着争议 ， 医保机构调解未果的医疗纠纷 ， 绝大多数需要通过复杂的司法途径来处理和裁判的 。 行政法规： 医患冲突是一种职场暴力(Workplace Violence) 。 据美国国家职业安全与健康研究所(The National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH)）的定义 ， 职场暴力是指对在职工作或值班人员的暴力行为 。 该暴力行为包括语言的冒犯、书面威胁、肢体伤害、殴打以及用枪刀等武器的凶杀 。 即使在美国 ， “医护保健工作场所的暴力也是一个被低估的、无处不在而且持续存在的问题” 。 哈佛医学院的詹姆斯•菲利普斯博士在新英格兰医学杂志中这样写道 。 近年来针对医护人员的职场暴力行为致使美国更多的州积极采取行动来保护医护人员的安全 。 例如 ， 美国加州州长杰瑞布朗在2014年9月签署法案 ， 要求医院采取保护医务人员免受侵犯性和暴力行为的措施 。 伊利诺伊州 ， 新泽西州 ， 及其它数州也都有类似的法案法规 。 超过25个美国州 ， 包括加州和纽约州 ， 有明确的法律规定对攻击医护人员者实施更加严厉的刑事处罚 。 除了保护医务人员的安全法规外 ， 根据美国护士协会的数据 ， 加州 ， 纽约 ， 伊利诺伊和新泽西等一些州还要求公立机构的雇主采取预防职场暴力的措施 。 例如 ， 在2016年10月 ， 加州职业安全与健康部门的监管机构批准了一项法规 (i.e. ， Cal/OSHA 法规) ， 要求医院和其它医疗保健机构的雇主制定有医护工作人员参与的职场暴力防范准则 (protocol/standard) 。 相对于加州的职场安全准则法规 ， 这项Cal / OSHA法规则是特别为预防暴力行为而设计的 。 职业安全与健康署(OSHA)指南： 美国在1970年颁布的“职业安全与健康法令”（OSH Act）第5(a)(1)条中规定 ， 雇主向雇员提供的受雇场所必须脱离“会或可能会导致对员工造成死亡或严重伤害的可意识到的危险” 。 美国法院进一步确定：该项OSHA法令要求雇主有法律上的义务为雇员提供一个雇主或业内人士认为无害的 ， 不会或不可能导致雇员死亡或严重身体伤害的工作场所 ， 尤其是在有可行的方法来减轻可能的危害的情况下 。 经历过职场暴力行为的雇主 ， 或意识到有威胁、恐吓或其他职场暴力可能的迹象存在时 ， 该雇主必须对职场暴力的风险有所知晓及通知雇员 。 雇主还应结合行政及工程管控及培训 ， 实施职场暴力防范计划 。 -06- 医患冲突的解决 美国的医患关系紧张吗？仍然紧张！据统计 ， 几乎在每一名外科医生的职业生涯中都身背过一桩或几桩官司 。 在外人眼中 ， 也许只能看到医生光鲜的外表 ， 因为他们就是人们眼中高薪丶博学丶精英的代名词 。 但实际上 ， 在美国每年大约有400名医生死于自杀 ， 这数字相当于一个美国医学院在校学生的人数 。 也就是说 ， 平均每天有至少一个医生选择自杀 。 但与中国不同的是 ， 美国的医疗纠纷往往只限于某些因医疗疏忽而失败的案例 ， 因为前文中原因 ， 美国医生从不会有收红包丶乱开药这些现象 。 这在很大程度上避免了一些不必要的纠纷 。 例如 ， 魏则西事件就是医生给患者使用了所谓与斯坦福大学合作研发的丶“有效率达到百分之八九十”的“肿瘤生物免疫疗法” ， 使患者不旦倾家荡产也错过了治疗时机 。 而之所以会产生这种情况 ， 正是因为无良的医生认为在患者身上有利可图 ， 而丧失了医德和泯灭了人性 。 魏则西现象并不个例 ， 而是中国医疗现状的折射 。 在美国不管急诊还是住院都是先服务后收费 。 因为法律规定医院诊治时不管患者是何身份丶是否有钱都要先提供救助 。 这项规定让所有病人都接受到了一视同仁的诊治 ， 不会耽误病情 。 但同时 ， 回家之后收到的一张又一张账单实在使人无比崩溃 。 虽然有人会说 ， 反正是时候交钱 ， 那就直接赖掉好了 ， 反正病治好了也确实没钱给 。 但在非常看重信用度的美国 ， 这种赖账的行为会记录到你的信用记录中去 ， 你今后找工作丶买车丶买房等都会受到影响 。 所以一般除了非法移民 ， 都不会选择这个方法 。 当医疗意外发生时 ， 医院 ， 医生对病人方面最开始都会试图用沟通解决问题 。 一旦说不拢 ， 发生纠纷而成为诉讼 ， 接下来就是律师与律师之间 ， 两方律师与法官之间的事了 。 当病人方面的律师决定打官司 ， 他会按照法律程序进行 ， 并向涉案的医生发送律师信 ， 因为医院也有责任 ， 所以 ， 病人的律师也会同时起诉医生所在的那家医院 。 当医生接到律师信时 ， 他们把律师信交到保险公司 ， 保险公司的专业律师会对病案进行调查研究 ， 根据具体情况进行处理 。 如果医务人员明显有责任 ， 保险公司律师会尽可能减少赔偿的金额 ， 争取庭外和解 。 如果和解不成 ， 保险公司的律师会代表医生和医院到法院打官司 。 在这种法律诉讼中 ， 双方律师就会开始打口水战 ， 还会搬出各种各样的证据 ， 一个想多拿点赔偿金 ， 一个想少付点赔偿金 。 所以 ， 美国的医疗事故 ， 最忙的就是律师和保险公司 。 对于当事人——医生 ， 医院和病人——却显得有些无所事事：医生医院方面不会直接与病人方面打交道 ， 以免引起更大纠纷 。 病人也很少去找医院闹事 ， 因为那样没有用 ， 得不到赔偿 ， 又不能改变现状 。 美国这样处理医疗事故是有章可循 ， 有法律为依据 ， 正规文明 。 不过 ， 也有可能一件小事可以拖数年 ， 甚至十多年 。 弄得所有人疲劳不堪 ， 而律师则是忙得不可开交 ， 自然收入不菲 。


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