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华人病毒学家：再坚持几天，现在是黎明前的黑暗

华人病毒学家：再坚持几天，现在是黎明前的黑暗

撰文｜卢山（美国麻省大学教授） 我是美国麻省大学的教授卢山 ， 除了病毒和疫苗的研究工作 ， 我也是在美国行医20年的内科医生 ， 也是美国医师协会的会士 ， 这让我能比一般基础病毒科学家更能理解临床病例的处理 。 10多年前 ， 我的实验室就做过SARS 病毒的直接工作 ， 也发表过SARS的研究论文 ， 对冠状病毒也有较多的了解 。 我也是《新发微生物和感染》（Emerging Microbes & Infections）杂志的主编 ， 这是国际上专门研究新发传染病的一个主要学术杂志 。 希望我的意见能帮到大家 。 以下我以问答的方式来解答下当下一些热点问题 。 问：如何看待目前疫情发展？答：基本认识没有改变——这个病毒易传染 ， 临床症状和死亡率没有像 SARS 那样恐怖 。 具体的证据是：目前已有很多已经宣布治愈的病人 ， 在 SARS 时许多人是拖了很长时间 ， 用了大量激素才 慢慢恢复的 。 在中国湖北以外的大多数地区 ， 有传染病例 ， 但死亡人数极少 。 在美国 ， 春节前后 ， 有数万在华工作的中外人员回到美国 。 但即使加上今天新的一例 ， 也就只有8例 ， 这是非常好的消息 。 在下面1-2周内 ， 可能还会有一些新病例 ， 但不会太多 。 世界上感染国家不少 ， 但至今都没有死亡病例报道 。 现在让人担心的是每日新的确诊病例还在爬升 ， 总数已经超过上次 SARS 全球感染人数 ， 死亡人数也在上升 。 但就是这些数据里面也有一些好的苗头——累计治愈人数开始超过死亡人数；新增病例每天基本相似,没有翻倍增长；新增疑似病例曲线开始趋平乃至开始向下 。 从数据本身看 ， 下面短期内 ， 新的确诊病例很可能会继续上升,因为疑似病人基数还是比较大的 。 但是如果疑似病人数能够出现拐点 ， 并稳定向下 ， 整个疫情就会有大的转变 。 同时下面的死亡率应该继续下降 ， 因为这个病毒感染早发现、早治疗 ， 治疗效果就会比较好 。 原来较早感染的病例发现和治疗不够及时 ， 现在大家都在积极发现疑似病人 ， 诊断和治疗都比原来及时 ， 会大大减低死亡率 。 所以现在的重点工作还是在湖北 ， 因为那里被感染和病人数多 。 但是要害不是这些已被感染的人 ， 而是不要再发生太多的新感染 。 湖北控制成功 ， 全国就能胜利 。 我们华人病毒学家的建议就是针对控制湖北大面积大规模人群设计的 。 我们的方案仍然有效 。 但是如果湖北已经控制成功 ， 那当然是皆大欢喜的事情 。 结论是现在是黎明前的黑暗 。 再坚持几天 ， 湖北形势如果有转机 ， 大局面就会出现改变 。 问：什么是最坏情况 ， 需要做那些准备？答：疫情整体失控 ， 向全国发展 ， 这种情况基本不会发生 。 因为湖北以外其它地区病例少 ， 有充足的人力和资源来对付新病例 ， 最近这段时期各个地区也练了兵 ， 各级医院和公共卫生机构可以打有准 备之战 。 加上春节放假以来 ， 各地自行高度隔离 ， 基本上有隐藏的病例都基本发现和控制了 。 如果湖北病例仍然居高不下 ， 而其它地区病例基本控制清除 ， 国家就可以逐步开放其它地区 ， 而继续严格控制隔离湖北 ， 最终也是可以控制疫情的 。 也有可能出现这个病毒转成轻微的感染 ， 在社区人群低度感染 ， 变成流感病毒一样 。 这不是希望发生的事情 ， 但是如果发生了 ， 它的危害就不会太大 ， 我们可以改变整体管理方案 ， 但目前不是探讨这个方案的时侯 ， 我们还是要努力实现对这个病毒的完全控制 。 问：如何看待无症状感染的问题？答：首先大家要分清潜伏期和无症状的不同 。 许多病毒感染在潜伏期是有传染性的 ， 然后症状出现 。 现在有报告说完全无症状 ， 过去没有症状 ， 后来也一直没发病 ， 但有病毒感染 。 这个数据是从哪里来的？但是现在大家都从新闻看科学 ， 这不是真正科学 。 要知道具体数据 ， 用什么技术方法证实感染的 ， 每种方法都有一定比例的假阳性 ， 是如何排除的？采集样本和试验室检测有无交叉污染 ， 数据的可重复性好吗？这些都是很重要也是很难证明的 。 上面这些问题 ， 不是科学人员的过高要求 ， 也不影响疫情的控制和临床问题 。 在无症状人里能查出病毒 ， 基本上是使用高敏感的分子生物学技术如各种 PCR 为基础的技术 。 但是如果这个所谓阳性的人没有任何症状 ， 也不是在潜伏期 ， 我们从临床上就可以说这个人没有病毒血症 ， 也就是说即使体内有病毒 ， 也应该是非常少量 ， 那这个人的传染性也应该是极低的 。 这是一个病毒学的基本概念 ， 感染性和病毒体内载量直接相关 。 所以 ， 即使有人有无症状的感染 ， 也不能就说这个人就一定会传染给别人 ， 实际几率应该很低 。 这不是目前主要的问题 。 问：什么是当前情况下的最有效治疗？答：许多急性病毒感染都没有针对性的特效药 。 流感病毒在人群已知的大流行有100多年了 ， 也没有特效药 。 现有的几个药都不是效果很好 ， 西方很多国家都基本上不用或不建议用 。 但是没有特效药 ， 不等于没有治疗 ， 这是许多人的错误理解 。 急性病毒治疗需要的主要是支持性治疗 。 支持性治疗包括多个内容 ， 包括液体治疗、降温、纠正电解质紊乱 ， 维护心肝肾功能 ， 和治疗其它同时存在的基础疾病几个方面 。 千万不要小看这些内容 ， 任何活下来的都是由于在几方面做的好 ， 而不是所谓特效药 。 即使有特效药 ， 如果没有这些基本的支持治疗 ， 药效也是很难体现的 。 有人会说这些不是很简单的事吗？其实还真不是 。 一个普通的医生就不如 ICU 病房的医生做的好 ， 同样有经验和没有经验的ICU 医生也会有治疗效果的不同 。 自从 SARS 以来 ， 中国的 ICU 有了长足的进步 ， 因为他们在治疗其它疾病包括各种严重流感例如 H7N9的工作中 ， 对如何使用现代医学的技术设备和观念理解上积累了很多经验 。 这次也是进一步考验他们的时候 。 我相信他们是有这个能力的 。 其实美国和其它西方医疗体系也是主要靠支持治疗来对付这些没有特效治疗的疾病的 。 例如 ， Ebola 病毒在非洲的死亡率高达50% ， 2014年美国有两个护士由于接触治疗当时不知道已感染 Ebola 的 一位非洲病人而感染上Ebola ， 但两人不久就被治好恢复正常生活 。 这些案例证明 ， 一个优秀的医疗管理体系 ， 正确使用以支持性治疗为基础的临床方案 ， 是可以控制和治愈哪怕非常危险的病毒感染 。 问：如何看待寻找和开发新药？答：开发一个新药很不容易 ， 不是短期间可以完成的 。 其实在临床工作量极大的情况下开展太多的新药临床研究是不明智的 。 这样会给临床第一线人员增加很多负担 ， 用掉宝贵的资源 。 但适当在临床有经验的主管医生的建议和协调下 ， 使用一些已被批准在临床用于别的疾病的药物 ， 应该支持 。 全世界医生都会开off label 使用的处方 ， 也就是根据自己和同行的经验 ， 把药使用在不是原来批准的适应症上 。 做过药物开发的都知道 ， 能够得到一个临床指征的批准 ， 需要花时间和费用 。 一个已批准临床正式使用的药物 ， 有非常清楚的疗效范围和副作用数据 ， 这样就有 助于医生把这个药用在其它疾病上 ， 尽管其它疾病不一定是正式被批准的指征 。 这种使用不要干扰正常的基本支持治疗 。 这就是为什么临床主管医生有最大的发言权 。 同时每一 种药物都有各自的副作用 ， 如何正确使用也是及其重要的 。 问：治疗还需要注意什么？答：不要忘记治疗病人的其它共生基本疾病 。 流感每年很多有关死亡病例 ， 不是单纯流感致死的 ， 而是那些有其它基础疾病的病人会有更高的死亡风险 。 同样 ， 这次的新型冠状病毒感染对基础身体状况不好 ， 有慢性病、免疫低下的病人的风险也是比较高的 。 不管有无特效抗病毒药物 ， 除了支持性治疗以外 ， 加强基础慢性疾病治疗 ， 注意和其它有关专科会诊 ， 也对最终疾病预后有重大影响 。 问：如何看待国际卫生组织（WHO）宣布此次疫情为国际关注的突发公共卫生事件（Public health emergency of international concern ， PHEIC）？答：WHO 做出这个决定是在1月30日 。 他们上午开会还说暂时没有必要 ， 观察10天左右再说 ， 但是当天下午就改变做出了 PHEIC 的决定 。 这其中一个主要原因是在美国发现了第一例人传人的病例 ， 是芝加哥的一对华人夫妇 。 这是在高度监测的情况下西方亲眼目睹下发生的 ， 到那时全美国共6例 ， 已有一例人传人 ， 证实这个病毒是感染性比较强的 。 在这种情况下 ， 国际组织必须要给世界人民提个醒 。 他们发表声明的时侯是他们的负责人刚从中国回来 ， 见到了中国最高领导人 。 他反复强调 ， 中国目前的防控工作非常努力 ， 这个决定不是对中国的担忧 ， 而是对其它许多低资源的发展中国家有担心 ， 要他们预先有个准备 ， 万一有些病例到了他们那里 ， 他们要有个反应计划 。 问：如何看待美国提高对这一次新致病性冠状病毒疫情的处理？答：美国在1月31日宣布了对入境美国的限制 ， 除了美国公民和绿卡持有者及他们的直接家属 ， 其它任何国家人员如果近期到过中国的 ， 都将不接受入境 。 这个决定的重要原因之一也是芝加哥人与人传染结果的影响 。 美国人发现这个病毒传染还是蛮容易的 。 本来以为有病的人发现了分离治疗就可以了 ， 但是现在不对了 ， 还要加强对其他人传染的控制 。 当天上午 ， 更改了原来把用美国飞机接回来的200多人的管理方案 ， 本来隔离3天 ， 就要让他们回家的 ， 现在改为隔离14天没事才放出去 。 下午移民局就宣布了对入境美国的新限制 。 这是美国的基本管理体系 ， 有一个多个部委的综合分析应急体制 ， 信息判断准确 ， 根据局势的发展、反应及时适度 ， 以预防为主 ， 决定作在下一步可能发展的前面 。 但是这不表明对这个病毒的基本认识发生了变化 。 和 WHO的决定一样 ， 就是减少对自己国家和世界的可能影响 ， 是一个预防性的决定 ， 而不是预示流行状态有了本质性的改变 。


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