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新冠肺炎诊断标准之争：CT影像还是核酸检测

新冠肺炎诊断标准之争：CT影像还是核酸检测

为防交叉感染 ， 武汉的一些新型冠状病毒肺炎患者在室外接受治疗 。 整理 | 李晓明 陈晓雪 汤佩兰 叶水送 ● ● ● 自昨天开始 ， 陆续有武汉一线影像科医生、美国放射专家认为 ， 武汉新冠肺炎的确诊依据需要作出重大调整：尽快以CT肺片检测阳性代替核酸检测阳性作为临床确诊的主要依据 。 他们集中反映当前核酸检测凸显的问题包括：试剂短缺、可能存在假阴性、有检测资质的机构较少 ， 以及实验室条件要求高 ， 都在影响新冠肺炎病人的确诊 。 而这将进一步影响防控大局 。 针对潜在感染者的防控措施如果不能及时到位 ， 就无法从根本上切断传染源 。 但也有武汉一线临床医生认为 ， 通过核酸检测病原仍然是必须坚持的“金标准” 。 仅仅靠CT影像并不能真正做到确诊 。 而在临床实践上 ， 另一位医生表示 ， 无论如何治病要紧 ， “宁可错杀一千 ， 不可放过一个” ， 只要患者出现典型病毒性肺炎症状 ， 就应该按照相应的方法去救治 。 有专家表示 ， 讨论到底是CT诊断还是病原诊断 ， 需要思考的一个问题是 ， 我们检查的目的是什么？是为了找出感染患者 ， 切断传染源？为了确定诊断 ， 选择准确的治疗方案？还是为了确定疾病 ， 统计数字公布疫情？ 恐怕 ， 这才是我们应该真正关注的 。 武汉医生张笑春呼吁：“别再迷信核酸检测了” 最早传出的消息据信来自武汉中南医院一线影像医生张笑春 。 她通过自己的微信朋友圈呼吁：别再迷信核酸检测了 ， 强烈推荐CT影像作为目前2019-nCoV（新型冠状病毒）肺炎的主要依据 。 张笑春称 ， 目前武汉市家庭聚集性发病越来越多 ， 而且大多起病隐匿 ， 甚至多次核酸阴性 ， 无任何临床症状 。 如采取家居留观的方式 ， 必然造成疫情进一步蔓延 。 应该立即启动只要与疑似病例有过接触者均排查CT ， 只要CT阳性就近集中隔离于酒店宾馆或学校 ， 动员社会力量参与工作 。 张笑春强调 ， 作为医生家庭 ， 采取防护后仍然出现父母被感染 ， “我们的老百姓因认知有限 ， 无法做到真正的医学隔离！”她大声疾呼：疫情控制事关人命 ， 不能放任无症状或核酸阴性CT阳性的人家庭留观了！各级政府行动起来 ， 阻断家庭留而不观 ， 隔而不离 ， 造成继发性疫情蔓延！

新冠肺炎诊断标准之争：CT影像还是核酸检测

2月3日 ， 张笑春医生向丁香园证实了截图内容 ， 她解释称 ， 发文并非是否定核酸检测结果 ， 而是认为其作为检测的最终手段 ， 目前仍受到产量、采样方式等限制 ， 武汉作为疫区无法在现阶段完全依赖核酸检测去筛查病人 ， 达到切断传染源的防控效果 。 “我建议重视武汉中南医院张笑春主任的建议 ， 不能过分迷信和依赖核酸检测 ， 至少不能把核酸检测作为唯一的诊断手段 ， 对于核酸检测阴性但有直接或间接接触史及临床表现者 ， 应立即行CT检查 ， 对CT表现典型者 ， 可归入确诊病例 ， 对CT表现不典型的 ， 也应隔离观察 。 ”长征医院胸部放射科专家肖湘生教授表示 。 他补充说道：当然 ， CT也不是万能的 ， 会有误诊和过诊 ， 但在流行病爆发期 ， 我同意“宁错勿漏” 。 南京医科大学公共卫生学院流行病学系教授杨蓉西告诉《知识分子》 ， 理论上讲 ， 如果是合格的试剂盒（选择正确的体液样品 ， 优化检测流程 ， 有稳定的检测效果） ， 核酸检测应该更灵敏才对 。 但是 ， 因新型冠状病毒肺炎突发 ， 现在的试剂盒仅用半个月开发出来 ， 可能并未完成试剂的优化、质控、灵敏度特异性测试等等 ， 从而导致检测的结果不稳定 。 等多次确认的结果出来了 ， 病毒却不等人 ， 患者可能已经出现白肺 。 她介绍 ， 正常情况下IVD三类试剂盒（核酸类是三类证）从研发到临床实验再到拿证进入临床应用要3-5年 ， 甚至更长 。 为了应对紧急公共卫生事件 ， 事急从权 ， 但是“基本的研发流程 ， 少量的预临床试验 ， 以及标准化生产都是需要的” 。 她指出 ， 试剂盒的使用规范 ， 从采集体液 ， 如何采集、需要多少量、哪种体液最灵敏 。 另外还要设置符合要求的阴性对照和阳性对照” 。 这些都是需要制定最基本的标准的 ， 否则数据之间无法比较 ， 就更谈不上稳定性了“ 。 杨蓉西建议 ， 现在是非常时刻 ， 需要群策群力 ， 可以考虑统一调度 ， 将研发、预临床试验和标准化生产三个环节拆分开 ， 以提高试剂盒的研发效率 。 “比如研发阶段就可以鼓励多家机构或者公司来参与 ， 很快做出多种试剂盒的方案 ， 然后通过一个专家委员会评议来确定几种进行后续小规模的预临床试验 。 这个预临床试验为免感染 ， 可委托给几家有病原生物检测尤其是病毒检测资质的机构进行 。 最后选出灵敏度特异性最好且最稳定的一个或者几个试剂盒 ， 然后再委托给有GMP资质和经验的厂家进行标准化的批量生产 。 ” 她最后提醒 ， 就算这样开发出来的试剂盒因为流程过于简化 ， 也是“不完善”的产品 ， “不能把不完善产品当作完善产品使用、宣传和推广 ， 更不能把不完善产品当作‘金标准’来使用 ， 一定需要结合临床的指征 ， 尤其是肺部CT的证据 。 ” 两教授建议：胸部CT作为主要诊断依据 据 “医学界” 报道 ， 华中科技大学一位教授在2月3日向湖北省新型冠状病毒防控总指挥部提交了《关于推荐以CT影像作为2019-nCoV肺炎主要诊断依据的提议》 。 该提案提出的主要依据是 ， 当前胸部CT的病毒性肺炎检出率高 。 提案指出 ， 武汉红十字会医院、武汉六七二医院、湖北省荣军医院、孝感应城市中医医院、黄石市中医医院和武汉大学中南医院 ， 目前放射影像科的片子有90%-95%为胸部CT ， 胸部CT片子中50%-60%左右显示为病毒性肺炎特征 ， 因此湖北省特别是武汉市病毒性肺炎患者数量巨大 ， 而这些患者中的很多人既不在疑似也不在新冠确诊人数中 ， 没有得到隔离或者治疗 。 无独有偶 ， MD安德森癌症中心终身教授、美国放射肿瘤学会会士张玉蛟今日在微信公号CC周刊撰文 ， 强调核酸检测试剂短缺、假阴性 ， 都在影响新冠肺炎病人的确诊 ， “用CT作为新型肺炎诊断标准刻不容缓” 。 前述华科教授提案中也列举了核酸检测的局限性 。 包括核酸检测试剂盒质量参差不齐 ， 核酸检测稳定可靠性尚存疑；核酸检出率低 ， 许多病例要重复2-3次检测；很多病人咽拭子阴性但肺细胞灌洗液里有病毒；目前等待核酸检测人数大大超过检测能力 ， 仓促上阵得出的检测结果可靠性不高 。 张玉蛟认为核酸检测的局限在于 ， 一是当病毒载量不高时 ， 其检出率比较低 。 因而出现假阴性 。 二是只能做阳性诊断 ， 但不能对肺炎病情的严重程度及其发展过程做出评判（但CT 影像学可以）；三是试剂短缺 ， 加上各大公司新产品的质量有待研究和提高；四是采样后需要1天或者更长时间得到结果 。 “由于检测试剂短缺 ， 同时还有一定的假阴性 ， 面对已经和及将到来的感染高峰 ， 在应用2019-nCoV 特异的检测试剂做为确诊的原则下 ， 增加胸部CT做为筛查的诊断手段迫在眉睫 。 ”张玉蛟表示 。 “相比核酸检查的种种受限 ， CT检查及时、准确、快捷、阳性率高、肺部病变范围与临床症状密切相关” ， 基于此 ， 前述华科教授提案提出防控建议：“依据CT病变范围结合临床资料 ， 如血氧饱和度判断患者轻重缓急 ， 重症优先住院 ， 轻者尽快隔离 ， 必要时征用移动CT进社区筛查 。 ”强制隔离小区和村庄 。 所有疑似患者小区和村庄全部封闭 ， 按照感染者、疑似者、亲密接触者、正常人4类进行分类管理 。 ” 而避免漏诊 ， 尽早隔离治疗也是张玉蛟强调以CT做为新冠肺炎诊断的标准的重要考量 ， 她引述《柳叶刀》《新英格兰杂志》的最新研究 ， 以及武汉协和医院放射科的建议和标准 ， 认为大部分新冠病毒的临床表现有相对典型的发热和下呼吸道症状 ， 和CT早期多发性磨玻璃病变以及后期肺实变 。 “尽管其他的病毒性或细菌性肺炎的CT 影像与新型冠状病毒有重叠 ， 但是治疗方法类似 ， 尽早隔离治疗也是首选” ， 张玉蛟说 ， “如果怀疑并发细菌感染 ， 在之后的治疗中可以增加相应的抗生素 。 CT 检测的优势是立竿见影 ， 马上可以做出判断 。 对疾病的严重程度和发展可以有个直观的影像资料 。 ” 最后 ， 张玉蛟也提醒CT存在的三点局限性：一是与其它肺部感染有一定程度的重叠；二是早期感染可能沒有明显的肺部影像改变；三是影像诊断标准有待进一步完善 。 “然而 ， 世上没有任何诊断手段是完美无缺的 。 ” 她表示 。 附：CT诊断要点（详见武汉协和医院放射科建议） 早期病变为局部斑片状亚段分布为主； 进展期多个累及多个肺叶 ， 并出现部分实变； 重症期双肺弥散性实变”白肺” ； 鉴别诊断包括其他病毒或者细菌感染引起的肺炎 。 附：武汉协和医院放射科的诊断标准图


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