假阴性,新冠肺炎核酸检测逃不开的问题( 二 )
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 , 只要没查出核酸阳性 , 也会不断采样 , 我们检验会一直做这个人的样本 。 所以 , 那种担心核酸一直检测不出阳性耽误治疗的 , 也不用担心 , 因为患者早就根据症状和CT结果纳入了治疗 。 当然 , 这只是我所在这里医院的情况 , 我对其他医院的情况并不了解 。 有其他地方的同行老师 , 希望可以帮我补充你们那边的情况 。 但根据如今最新版的诊疗方案 , 上述做法是诊疗方案里规定的做法 , 也就是都要达到的 。 要是没达到 , 也要想尽办法达到 。 新冠病毒假阴性是怎么造成的? 既然要用核酸检测阳性来做金标准确诊新冠 , 那么 , 这个核酸检测就万无一失吗?会不会出现很多假阴性(患者是新冠感染 , 但是核酸没检测出来 , 报告阴性)? 答案是让大家失望的:核酸检测不是万无一失的 , 假阴性存在 , 而且概率不低 。 (好在我这里即使是假阴性患者 , 按照方案 , 也是在纳入治疗的 , 后续也是一直在采他们的样本做核酸检测 , 会检测到患者出院为止 。 这个核酸检测的假阴性问题 , 不会耽误患者的治疗 。 ) 至于为什么新冠病毒核酸检测会假阴性 , 这包含好些方面 , 我一一说明 。 1 试剂盒检测限问题 并不是只要有一个病毒 , 试剂盒就能检测出来 , 只有当采到的患者样本里的病毒量达到某个值的时候 , 才能检测出里面的新冠核酸 。 举个例子 , 假如我们从几千米外去看前面一个地方 , 那里站着一个人 , 我们肉眼看不清楚那里到底有没有人 , 或者那到底是个人呢 , 还是一只猫猫呢? 但是要是那里不是站着一个人 , 而是站着一千个人 , 那我们就看得到了 。 检测也是 , 一个病毒检测不出来 , 那要是有一千个病毒 , 那就检测出来了 , 这就是检测限 。 这是检测原理所决定的 , 不受人的主观意愿改变 。 (我本来不会解释这个的 , 会解释是有个朋友问我这方面的问题后 , 说 , 你们这个核酸检测做得太差了吧 , 居然会有假阴性 , 我:……) 虽然所有试剂盒都会存在这个最低检测限的问题 , 但根据试剂盒的好坏 , 这个检测限有高有低 , 在其他指标相同的情况下 , 检测限越低的试剂盒 , 就越好 。 2 患者样本问题 根据上面试剂盒检测有检测限问题 , 那么 , 采到的患者的检测样本 , 里面病毒越多 , 就越容易检测出来 , 但是 , 要达到这个标准 , 其实并不容易 。 A. 受病毒自身特性及其导致的患者病程影响 参考王辰院士的解释 , 我们现在还不清楚这个病毒的病程 , 这些需要临床医生大规模的数据总结 , 才能找到规律;而且 , 有了规律 , 也可能不同患者情况也有所不同 。 患者感染病毒后 , 病毒根据病程在身体里的情况如何(上呼吸道、下呼吸道、粪便、血液 , 我还看到有人提是否检测精液里有无病毒) , 量是多少 , 和症状有什么关联 , 到现在为止 , 我没看到这方面的报道和论文 。 如果已经有了 , 有人看到麻烦发给我 , 我要赶紧学习 。 由此 , 要是患者所在的病程携带的病毒本身量就很少 , 那么 , 想要采到足够检测的量 , 就不行 。 当然 , 要是患者携带的病毒检测不出的话 , 也说明了一个问题 , 这个患者的感染性也会相对较低 。 这里也解释了之前很多朋友问我的一个问题:为什么有些患者前期没检测出 , 检了三四次才检测出了 。 那是因为之前患者的样本里病毒含量太低 , 或者就是没有 , 所以没检出 。 B. 受采到的患者标本的影响 根据《新型冠状病毒实验室检测技术指南》 , 对检测标本采集 , 标本的种类里有上呼吸道标本(咽拭子、鼻拭子、鼻咽抽取物) , 下呼吸道标本(深咳痰液、呼吸道抽取物、支气管灌洗液、肺泡灌洗液、肺组织活检标本) , 血液标本 , 血清标本 , 后来又增加了粪便、肛拭子 。 在出这个指南的时候 , 做检测的老师就发现一个问题:我们做检测 , 但是样本是由门诊/临床部门采集 , 检测部门肯定希望标本很好;但采样部门面对患者 , 不一定可以采到好的标本 。 那些标本里 , 下呼吸道标本是最好的 , 病毒多 , 最易检测出来 , 但现实情况是 , 基本上都是上呼吸道标本(比如新京报报道里出现的咽拭子) 。 因为上呼吸道标本更好采 , 对采样的护士和患者都更方便;但因为上呼吸道标本里病毒少 , 检测就不容易检出阳性 。 要是上呼吸道标本结果为阴 , 这种患者的感染性相比较检测阳性患者的也会低一些 。 C. 受到标本保藏、运送等的影响 。 这个新冠病毒是单链RNA病毒 , 它容易死亡和降解 。 在采到标本后运送到实验室检测的过程中 , 要是没有低温保存 , 在路上的时间又很长 , 那么 , 病毒若是死亡并核酸降解 , 自然就不容易检出阳性 。 3 受到检测过程的影响 出于生物安全的考虑 , 保护从事检测的工作人员 , 基本上会先将病毒进行高温灭活后再做后续实验 。 但是这个灭活后再检测的过程 , 也会让阳性率降低 。 我们这边实验室现在也很矛盾 , 一面是检测人员的安全 , 一面是检测阳性率 , 要怎么抉择?我们现在是不高温灭活 , 直接做 。 我们自己也和灭活后再检测做了对比 , 不灭活 , 直接提取RNA , 阳性率要高一些 。 但这对检测人员的生物安全的影响 , 自然也是不言而喻的 。 检测中除了第一步灭活的影响外 , 后续提取RNA和PCR过程 , 也会因不同操作人员或者使用的试剂以及设备的不同 , 而产生一定的影响 。 当然 , 这些都是在可控制范围内的 。 4 结果判读的影响 做完检测后 , 还需要对结果进行判读 。 对如今新冠的核酸检测 , 主要有两个方法 , 一种是RT-PCR试剂盒检测 , 一种是测序 。 因为RT-PCR更快 , 所以现在大部分都是使用这个方法 。 RT-PCR采用的检测特异性区域主要是3个:开放阅读框1ab(open reading frame , ORF1ab)、核壳蛋白(nucleoprotein , N)、包膜蛋白(envelop , E)基因 。 美国CDC给的是 , ORF1ab特异性最高 , 是确认靶标;N是附加确认靶标;E是一线筛查靶标 。 (这段看不懂 , 也不影响理解 。 ) 这里要怎么对结果进行判读 , 也会因为各实验室标准不同而有一点差异 。 但大家不用担心 , 在这种结果上存在任何疑虑的 , 样本基本上都会重做 , 或者让重新采样再做 。 由以上可见 , 这个核酸检测出现假阴性的问题 , 是不可避免的 。 但是 , 整个完善的诊疗以及检测系统 , 能把漏子都堵上 。 当然 , 这是在医疗资源足够 , 又质控得到保证的情况下 。</p>
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