“苦攻医学博士8年，我为什么放弃从医？”( 二 )

由表2可知，学生对“读医”的选择在认知维度上有四个主要来源，分别是：一是家人；二是高考分数及学校品牌；三是高中相关学科成绩；四是个体信念（意愿）。其中， 8位受访者中有5位在认知维度上源于家人对医生的认知及建议。学生在认知维度上可以来源多个方面。对于自我维度，主要考虑学生在报考时对“我是谁”的判断，也即对要选择的专业所对应的医生职业的认识。临床医学的专业属性决定了它在职业指向上明确。在人际维度，考察受访者在此阶段选择的做出时主要考虑与谁的人际关系，可明显发现，受访者均提到家人或父母，也有受访者提到高中老师。上述分析表明，父母及家人的影响作用较为明显，这和已有研究认为学生报考很大程度上受到高中老师的影响有所不同，这可能和这些八年制医学生为精英学生有关。精英学生更多地来自于家庭社会经济背景相对较好的家庭，在升学选择时受到家庭和个体的影响会相对更大。从学生读医时所处的自我主导的发展阶段来看， 8位受访者中有6位处于服从外部阶段，对未来从医没有排斥，并基本认为“读医也挺好的”；2位处于自我主导阶段。

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毕业之前完全没想到还能不当医生，从找工作的经历来讲就完全没有这种可能，就没有考虑过。（S0109M）我在进医院之前，或者毕业之前，真的没有想过除了当医生的其他任何选择，就没有人告诉我还可以有这一条路。（S0215F） F0717F在大三时开始有“弃医”的想法，但是并没有选择“第五年出口” 。第五年出口即是在第五年获得本科学士学位后选择毕业离校，这也是该校八年制医学人才培养方案中专门为不适合学医或对继续学医没有兴趣，以及二级学科考核不通过的学生设计的一种分流机制。不过如F0717F所说：其实倒是想选的，但是想着再读三年就可以拿到博士学位，很划算（笑），想想还是坚持，而且可以选修或辅修其他课程，甚至选择双学位。对于F0717F而言，在进入二级学科前，其实已经处于“从医”或“弃医”的“十字路口”阶段。根据自我主导的发展阶段， 8位受访者在对于“读医”的这一抉择上，有6位是处于外部规则阶段， 2位处于自我主导阶段。通过受访者产生“弃医”的时间和对“弃医”的表述来看，除F0717F外，其余受访者在进入二级学科之前，基本都走向“当医生”的自我主导阶段。遗憾的是，他们并没有到达或形成当医生的内部信念，而是在“就医”的自我主导阶段后逐步转向了“弃医” 。从访谈内容来看，他们均在“弃医”上有坚定的信念，也即形成了内部信念。我觉得我是深思熟虑以后做出的选择。（F0416F）如果有机会重新选的话，我还是会选择出来，这是肯定的。（F0516F）如果再让我选择，我不会当医生，我真的不会。（F0817F） ▍“弃医”：环境“压制”下的个体选择为什么“弃医”？为什么这些医学精英在长达八年的学习后不再从事医生职业，尤其是对于8位受访者中的7位其实在就读了五年后基本已经明确要当医生，而在最后却选择了放弃？到底发生了什么，到底是什么迫使他们选择“离开”？“离开”是访谈中受访者对“弃医”的含蓄表达，带着依依不舍，采访时有三位受访者说到此不禁落下眼泪。但是他们的离开，从前文分析来看，又是下定决心，这种离开像极了“离家出走”的游子，而且深知这样的离开是永不可能再回到“家”了。除S0109M和F0416F外， 6位受访者将“弃医”的最主要原因归为环境因素，且均来自于在二级学科时的感受。不过这里的环境不仅包括社会大环境，即外部环境，也包括在二级学科阶段自我切身体验和经历到的医学职业特性及从医环境，即内部环境。二级学科阶段，按照受访者的表述，他们作为“小医生” ，在实际的临床情境中感知自我未来要从事的职业及职业环境。一方面，他们在内部环境中要体会和经历作为医生的辛苦，如值夜班、应急、“随时有事”等，又要在内部环境中经历各种医患纠纷、与患者沟通不畅、作为小医生的“被欺负” ，遭受不对等的权利关系带来的负向影响。面对规则，他们基本只能服从。另一方面，在经历内部环境的过程中，他们对外部环境变得极为敏感（但是这种敏感在最后又变成了麻木，对整体大环境的失望），越来越感受到外部环境对医生的不友善、医疗职业从业大环境的艰难，这在与受访者交流时受访者不断表示“大环境不行”以及“媒体缺乏基本的医学素养”可见。与患者的互动会使医学生的职业认同形成变得复杂化，因为他们没有足够的技能和医学知识，导致沟通不畅。 Mohammadreza Hojat认为，医院的层级制度、难缠的患者（医患关系紧张）、缺少角色示范人物（上级医生的行为会影响学生经历）等问题会影响未来从医意愿，应尽量使医学生少接触难缠的患者。当时媒体上很多杀医、伤医的事件，我当时当住院医师的时候并没有遇到过，但是那些报道看着后怕，也能感觉到患者对医生的不信任。（S0215F）大环境对我很大的影响。媒体会对这个事情大肆报道就会有的声音说，这是罪有应得，（激动）然后就是我觉得真接受不了，怎么能这么说我们呢？！（S0315F）医患关系很差，当时很多杀医、伤医的事件就会不经核实就四处传播，比较寒心。（F0717F）因为那一会儿（刚进入二级学科）比较年轻，大家会在学校和医院讨论这些，会觉得好生气啊，会在朋友圈转发，会在微博转发。但是慢慢的大家觉得麻木了。（S0617F）二级学科时，作为“小医生”的受访者，他们具有多重身份，他们本身是医学生，在患者面前他们是医生，在上级医生面前他们又是下属，在内外环境的共同作用下，这种作用具有极大的压制性，迫使他们选择了“弃医” ，并坚定了“弃医”信念。临床的真实环境中首先关注患者医疗，其次才是教育。研究表明，由于学习者（医学生）不再是主要焦点，临床教师必须确保学习者（医学生）在新环境中受到了欢迎和指导，否则学习者（医学生）可能会产生他们在医院病房中是“底层中的最底层”的感觉。我刚去的时候值班，一个星期有两三个夜班儿，各种大夜班，小夜班，白天上班，晚上继续值夜班，第二天也要正常上班，每次值夜班都要处理急诊，各种，有时缝外伤都要缝到两三点，或四五点，断断续续的能睡两三小时……就是太累了，那段时间把自己弄的一身病，就想着不能这么一直下去了。（S0617F）对于信念的形成和选择的做出，各种因素相互作用，而其中挑战性的经历与环境是自我主导力发展阶段转变的关键因素。对于八年制临床医学生而言，挑战性经历与环境发生在他们的二级学科阶段。这一结果与已有研究结论一致， Levine和Kern对住院医师和主治医师的观察都表明，医学中的关键事件经常引发个人成长，这些成长中的关键性重大事件，会对医学生的职业认同形成产生积极或者消极的影响。此外，通过表4可以看到，其他因素，如家庭、工作属性等也是“弃医”的影响因素。但总体而言，二级学科阶段经历或感受到的内外部环境是主要因素。此外，在选择“弃医”时均不同程度受到家长和老师等的反对，但最后他们都非常坚决，家人及老师也逐渐同意了其选择。这说明当个体在内部信念阶段，外界干预并不会起主要作用。