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医脉通心内科频道@从病例入手，剖析华法林监测中的注意事项｜病例“心”编


59岁男性 ， 服用华法林16年 ， 以预防复发性深静脉血栓形成和左心室血栓形成 ， 并由抗凝管理处进行随访 。 在过去的4年中 ， 患者一直通过床旁检测（point-of-care ， POC）进行华法林管理 ， 目标为国际标准化比值（INR）2.0-3.0 。
医脉通编译整理 ， 未经授权请勿转载 。在报告中 ， 患者的POC-INR为3.7 。 未报告额外的华法林剂量、药物改变、饮食不依从性及出血 。 在过去的一年中 ， 患者的华法林剂量为36mg/wk ， 即每周三和周六3mg ， 其余几天6mg 。 表1显示了患者的化验结果 。
医脉通心内科频道@从病例入手，剖析华法林监测中的注意事项｜病例“心”编
本文插图
下一步该怎么做？A.继续进行当前剂量的华法林治疗 ， 并在1周内进行POC-INR检测 。B.停用2剂华法林 ， 之后再恢复当前剂量的华法林治疗 ， 并在2周内进行POC-INR检测 。C.停用2剂华法林 ， 之后每周降低10%的华法林剂量 ， 并在2周内进行POC-INR检测 。D. 进行血浆INR试验以监测POC-INR检测结果 。答案：D进行血浆INR试验以监测POC-INR检测结果 。检测特点
凝血酶原时间（Prothrombin time, PT）是一种测定凝血时间的筛选试验 ， 在试验中将凝血活酶（组织因子和磷脂）和钙离子加入到缺乏血小板的血浆中 ， 测定导致血浆凝固所需的时间 。 PT对Ⅱ、Ⅶ和Ⅹ因子缺乏敏感性 ， 是监测维生素K拮抗剂（VKA）的主要方法 。 INR标准化PT是对当地人群的凝血活酶试剂强度和平均PT进行的标准化 。美国食品药品监督管理局（FDA）已批准POC-INR检测装置用于VKA检测 。 与标准的门诊检测相比 ， 其可减少血栓栓塞事件和全因死亡 。 POC-INR检测可提供即时结果 ， 提高检测效率 。 POC-INR检测装置使用的是手指毛细血管全血 ， 将血液涂在试纸上 ， 再将试纸插入装置中即可进行检测 。极端的红细胞压积（55%）或异常的血小板计数可影响POC-INR检测 ， 降低检测的准确性 。 与血浆INR相比 ， 导致结果不准确的其他原因包括POC-INR检测对血浆INR的高估 ， 尤其是在INR＞3.5 ， 及变异系数（CV）增加反应准确度降低时 。 CV可反应重复测量的准确度 ， 并量化与平均值之间的可变性 。 血浆INR的CV值＜3% ， POC-INR的CV值为1.4%-8.4% 。当POC-INR≤3.5时 ， POC-INR结果与血浆INR结果相关 ， 差异值通常＜0.5 。 当POC-INR>3.5时 ， POC-INR和血浆INR结果之间可能存在较大的临床差异 。病例讨论
由于POC-INR>3.5不准确 ， 因此应该进行血浆INR确认 。 患者在1个月和2个月前的POC-INR和血浆INR存在显著差异 ， 如表1 。指南不推荐 ， 仅根据血浆INR值≤0.5个单位的目标值进行华法林剂量的调整 。 因此 ， 目前患者仍进行36mg/wk的华法林治疗 ， 每月进行随访 。目前有什么替代诊断方法？
POC-INR或血浆INR检测是华法林监测的首选方法 。 某些患者（如先天性凝血因子缺乏、狼疮性抗凝或慢性肝病患者）在起始VKA治疗前便可能有基线INR值的升高 ， 不能使用INR进行准确的华法林监测 。 在这些患者中 ， 看似具有治疗性的INR值不能准确地反应VKA效应 。在基线PT时间较久或华法林治疗失败的患者中 ， 可使用显色因子II或X来评估华法林的抗凝效果 。 华法林治疗失败包括急性血栓形成和治疗性INR 。II因子和X因子分析基于非标记的VKA检测试验 ， 可量化维生素K依赖因子水平 ， 允许进行华法林抗凝效应的替代测量 。与INR相比 ， X因子测定不易受到凝血抑制剂和因子缺乏的干扰 ， X因子除外 。 随着VKA效应的增强 ， 肝脏内维生素K依赖性X因子的合成减少 。 治疗性华法林与20%-40%的X因子活性相关 。 一项研究显示 ， X因子活性≤45%预测INR＞2的敏感性为63.2% ， 特异性为80% ， 阳性预测值为93.5% ， 阴性预测值为32.3% 。患者结局
本例患者的血浆INR为3.7 。 如果在3次检测中 ， POC-INR>3.5 ， 血浆INR位于或接近治疗水平 ， 则一些治疗方案需要过渡到仅血浆INR检测 。 严重的INR差异可影响患者安全 。 由于3次的检测值均升高 ， 患者的华法林剂量降至33mg/wk ， 之后2个月血浆INR值维持在治疗水平（2.0～3.0） 。 患者继续服用该剂量的华法林治疗1年 ， 之后增加到36mg/wk ， 且截止病例发表已持续了20个月 。注：1. 对于3.5或更低的INR值 ， POC-INR检测装置较为准确 。2. POC-INR＞3.5或与预期结果不同时 ， 应进行血浆INR检测 。


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