江苏龙网

  1. 首页 > 人文 > >

心血管时间：急性房颤处置：你不可不知的两个「48 小时」


【心血管时间：急性房颤处置：你不可不知的两个「48 小时」】
从指南到临床实践 ， 48 小时被视为新发房颤一个很重要的时间点 。 常以 48 小时作为房颤是否需要抗凝和积极复律的界限 ， 然而 ， 这样的诊疗方案是对的吗？今天我们便来一起简单回顾一下 。抗凝篇
一项研究夯实基础48 小时论被临床实践广泛采用 ， 然而这一理论起初来源于理论 ， 而非循证医学证据 ， 直到 1997 年 Weigner 等人对这一理论进行了验证 。当时已知持续时间大于 48 小时的房颤患者在不抗凝的情况下有 5-7% 的可能性出现卒中 ， 但持续时间小于 72 小时的房颤患者经食管超声心动图检查已有 14% 出现心房血栓 ， 那么 48 小时是否真正安全？ Weigner 等人开展了一项前瞻性研究以确定复律相关血栓栓塞事件的发生率 ， 研究纳入了 375 名持续时间小于 48 小时的症状性房颤患者 ， 共 357 名患者入院后心律转为窦性心律 ， 其中 66.7% 未经过药物或电击自行转复； 结果发现只有 3 名患者（0.8%）出现了血栓栓塞事件 ， 且该 3 名患者并未行积极复律 ， 因此作者们认为房颤持续时间小于 48 小时复律是安全的 。之后几项观察性研究也证实了这一理论 ， 认为症状发作后 48 小时内复律的房颤患者 ， 血栓栓塞风险可忽略不计（0-0.09%） ， 因此为48 小时论夯实了基础 。指南更新2014 年 AHA/ACC/HRS 房颤管理指南提出 48 小时内的房颤/房扑患者若卒中风险低 ， 可考虑抗凝或不抗凝 ， 且无需长期抗凝（IIb 类推荐 ， C 级证据） ， 而对于 48 小时内的房颤/房扑但卒中高风险 ， 则推荐在复律前或复律后即开始抗凝治疗 ， 后长期抗凝治疗（I 类推荐 ， C 级证据） 。然而当年的笼统表述让临床医生难以界定卒中风险高低 。 2013 年发表在 JACC 上的 FinCV 研究对 48 小时内的房颤患者不予口服抗凝治疗或围复律期的肝素治疗 ， 结果发现年龄、女性、心力衰竭、糖尿病等因素与复律后栓塞并发症独立相关 ， 而危险因素分类树分析显示心力衰竭和糖尿病患者血栓栓塞风险最高； 2017 年 FinCV 研究进一步探究性别、年龄和转复时间这些危险因素之间的关系 ， 结果发现复律后血栓栓塞风险在年龄>75 岁和电转复时间 ≥ 12 小时的患者明显升高 ， 女性患者更加显著； 无独有偶 ， 2016 年发表在 JACC 子刊上的另一项研究则比较了不同范围 CHA2DS2-VASc 评分 ， 抗凝治疗和不使用抗凝治疗的新发房颤患者两组之间的栓塞事件差异 ， 结果发现接受抗凝治疗患者的血栓栓塞风险是未接受抗凝治疗患者的 5 倍 ， 但CHA2DS2-VASc 评分小于 2 分的患者却没有发现栓塞事件 。因此2019 年更新的 AHA/ACC/HRS 房颤管理指南对 48 小时内新发房颤患者的抗凝治疗做出了新的推荐 ， CHA2DS2-VASc 评分 ≥ 2 分的男性和评分 ≥ 3 分的女性在复律前尽早开始抗凝治疗（肝素、Xa 抑制剂或直接凝血酶抑制剂）是合理的 ， 且之后应该长期抗凝治疗（IIa 类推荐 ， B-NR 级证据）； 而 CHA2DS2-VASc 评分 0 分的男性和评分 1 分的女性可考虑复律前抗凝或不抗凝 ， 且不需长期抗凝治疗（IIb 类推荐 ， B-NR 级证据） 。2018 年国内更新的《心房颤动：目前的认识和治疗的建议-2018》提出卒中中高危的急性房颤患者应抗凝治疗 ， 而对于卒中低危患者 ， 若既往房颤发作持续时间 < 24 小时或本次房颤发作时间 < 24 小时可暂不抗凝； 而既往房颤时间 ≥ 24 小时或本次房颤发作时间 ≥ 24 小时应抗凝 ， 为后续复律治疗做准备 。复律篇
目前针对房颤患者节律控制+心率控制和单用心率控制的比较得到的结果都是中性的 ， 但大多数临床试验纳入的的房颤类型多样 ， 那么对于 48 小时内新发房颤的患者是否需要积极转复呢？ 2014 年 AHA/ACC/HRS 房颤管理指南提到如存在以下情况可考虑转复治疗：与房颤相关的持续症状、心率控制难以达标、年龄偏小、心动过速性心肌病、首发房颤、急症诱发的房颤以及患者要求复律治疗 。积极转复安全有效曾有多项研究证明了急诊条件下行急性房颤转复治疗的安全性和有效性 ， 并且发现复律与缩短医院停留时间、降低再住院率相关 ， 2019 年发表的 HERMES-AF 研究也证明了这一点 ， 发现积极转复能明显减轻患者主观症状 。24-48 小时复律成功率最高曾有研究试图比较口服普罗帕酮 450 mg 或 60 mg 与安慰剂相比对新发房颤（72 小时内）转复的影响 ， 发现普罗帕酮给药组的确能更快转复窦性心律 ， 但在观察 24 小时后发现 3 组的转复率并无统计学差异； 2018 年 FinCV 项目的一项研究直接比较了房颤患者接受电转复的不同时间对转复效果和 30 天内复合事件（包括失败转复、急性心律失常并发症、血栓栓塞事件、死亡和房颤复发）的影响 。受试人群根据房颤持续时间分为 < 24 小时组、24-48 小时组、48 小时-30 天组、> 30 天组 ， 结果发现24-48 小时组的成功率最高 ， 且并发症出现率最低； < 24 小时复律组的复律失败和房颤复发率均高于 24-48 小时组 。48 小时内新发房颤患者转复需要「等等看」？大部分新发房颤患者在 48 小时内可能自行转复为窦性心律 ， 有文献报道该比例可达 70% 。 也有 Logistic 分析得出自症状开始 < 24 小时是房颤自行转复的唯一预测因素 。2019 年发表在 NEJM 上的 RACE 7 ACWAS 研究比较了血流动力学稳定的新发房颤患者（36 小时内）的「等等看」策略（48 小时内控制心室率为主 ， 48 小时未能自行转复者行延迟复律）和早期复律策略（药物复律或电复律） ， 主要终点为 4 周内随访的心电图心律 ， 次要终点包括急诊室就诊时长、因房颤所致急诊室就诊次数、心血管并发症、房颤复发事件 。结果发现两组在主要终点方面并无差别 ， 次要终点急诊室就诊时长上延迟复律组长于早期复律组 ， 其余各方面并无明显差异 ， 但在文章末尾作者们仍然提到 ， 不论是早期复律还是延迟复律 ， 抗凝治疗都是重中之重 。在忙碌的急诊室对血流动力学稳定的新发房颤患者实行延迟复律策略似乎是可行的 ， 但可别忘了给予患者必要的抗凝和心率控制治疗 ， 以及千万别忘了必要的监护和心灵关怀 。总 结1. 血流动力学稳定的新发房颤患者 48 小时内可考虑延迟复律策略 ， 但应通过 CHA2DS2-VASc 评分评估卒中风险 ， 抗凝、控制心室率等治疗和严密监测也许能帮你省下不少时间； 2. 血流动力学不稳定的新发房颤患者请直接考虑电复律 。投稿：wangliya1@dxy.cn 题图来源：站酷海洛


推荐阅读


上一篇：「便秘」十人九痔，专家揭秘治疗痔疮的三大妙招，避免便秘很简单，不看后悔！

下一篇：[腹肌]小学生：我腹肌真大，大学生：有我大？看到大爷：hold不住！