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『手术两百年』向死神要生命的ECMO：重症监护病房里的终极武器( 二 )


【『手术两百年』向死神要生命的ECMO：重症监护病房里的终极武器】
2、ECMO是一个密闭的系统 ， 不存在静脉出血史 ， 而体外循环是一个开放的系统 ， 存在静脉出血史 ， 并且有很多的管道吸引与之相连 。
3、抗凝要求不同 ， 体外循环是全身肝素化抗凝 ， 抗凝要求较高 ， 而ECMO多是部分抗凝 ， 肝素的用量很低 。
4、体外循环用到低温 ， 通常会把患者的体温降至浅到中度低温进行手术 ， 而ECMO维持患者的温度在常温 。
5、ECMO不需要血液稀释 ， 患者的血液与平常一样浓 ， 压积也较高 ， 而在体外循环过程中 ， 会采用血液稀释 ， 以减少阻力和血液的破坏 。
6、插管部位不同 ， 体外循环手术中 ， 多置入的插管是升主动脉和右心插管 ， ECMO的过程中取决于不同的模式 ， 主要运用外周的一些插管 ， 例如股动静脉插管、颈内静脉插管、颈总动脉插管等 。
『手术两百年』向死神要生命的ECMO：重症监护病房里的终极武器
本文插图
（图片来源于网络）
ECMO并非完美
由于ECMO装置直接与血液系统相连 ， 即使再完善的杀菌消毒措施 ， 也存在细菌通过管路进入血液引发感染的可能 。 而由于ECMO本身的工作机制 ， 多数时候血液是平稳地 ， 而不是像心脏泵血一样有搏动性地回流到体内 ， 这种血流动力学的变化可能会导致肝、肾、脑等重要器官的损害 。 另外 ， 由于ECMO机器本身的技术限制 ， 在罕见情况下可能出现机器故障、管道破裂等情况 。
此外 ， ECMO的并发症也并非少见 ， 如出血或栓塞 ， 且与死亡率的增高显著相关 ， 这些并发症与基础疾病有关 ， 或与 ECMO使用有关 。
并且 ， 使用ECMO要遵守明确的适应症和禁忌症 ， 往往是多种治疗无效时才使用的“最后一招” 。
值得一提的是费用昂贵 。 ECMO设备本身价格在100万元到300万元之间 ， 医院采购并不难 ， 但使用成本高 。 不同品牌的ECMO开机费用从2.5万元－7万元不等 ， 此外每天监测、分析、用药费用 ， 从几千元到万元不等 ， 如果患者是在ICU中使用 ， 价格更高 ， 且在多数地区不能纳入医保报销 。
『手术两百年』向死神要生命的ECMO：重症监护病房里的终极武器
本文插图
护士需要了解的
ECMO可为危重患者提供一定的氧供及稳定的循环血量 ， 使心肺得到充分休息 ， 为心肺功能的恢复赢得时间 。 但出血是最常见、较难处理的ECMO治疗并发症 。 处理好出血是ECMO成功的最基本条件 ， ECMO治疗过程中的抗凝管理尤为重要 ， 作为护士一定要了解 。
1、普通肝素为ECMO最常用抗凝药物 。 在置入ECMO导管前应以冲击剂量给药（50-100U/kg） ， 此后在ECMO运行过程中持续静脉泵入 ， 肝素尽量单独通路持续微泵泵入 ， 标准配方：生理盐水48.4ml加肝素钠1.6ml（200IU/ml） 。
2、定时监测凝血功能 ， 每1～2 h测活化凝血时间（ACT）、凝血酶原时间、活化部分凝血酶原时间等 ， 根据监测结果及时调整肝素用量 ， 即达到抗凝目的而不引起出血 ， 有出血倾向的患者维持ACT在140-160秒 ， 普通患者维持在180-200秒 。
3、ECMO期间血小板消耗较为严重 ， 及时补充血小板 ， 维持血小板为80x109/L左右 。
4、严密监测患者的生命体征 ， 密切观察血流动力学的变化 ， 密切观察伤口、引流管的出血情况 ， 有出血倾向时 ， 遵医嘱给予止血药物及时对症处理 ， 必要时手术止血 。
5、严密观察置管穿刺部位、皮肤黏膜有无出血 ， 观察胃液颜色、痰的性质 ， 吸痰时注意动作轻柔、控制负压 ， 减轻刺激 ， 保持黏膜的完整 。
6、每班观察膜肺及管路是否有血栓形成 。
7、由于患者长期肝素化或气管插管患者口腔、鼻腔易出血 ， 每日2次进行口腔护理 ， 观察口鼻黏膜情况 ， 避免不必要的穿刺等侵入性操作 。


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