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理财夜话@三河市医疗保障局：守牢百姓医保基金生命线( 二 )


——抓实日常点 ， 严管细查优保障
精准查访不放松 。 采用日常巡查、明察暗访多种方式方法 ， 坚持“定时巡查与随时抽查、专项督查与综合督导”有机结合 ， 对域内所有定点医药机构进行全面稽核 。 同时 ， 还组织检查小分队 ， 对所有定点医疗机构 ， 夜间突击检查实现全覆盖 。 2019年中 ， 累计出动巡查人员1500余人次 ， 车辆120辆次 ， 全面开展对定点医疗机构的医疗行为做到有效监管 。
完善台账抓监督 。 在建立和实行监督检查台账制度的基础上 ， 坚持每月至少一次对定点医疗机构开展一次监督检查 ， 每季度至少一次对定点药店监督检查 ， 覆盖率均达到100% 。 域内共有53家定点医疗机构 ， 扣缴单位数量50家 ， 共有77家定点药店 ， 扣缴单位数量12家 ， 全市扣缴被检查定点医疗机构和定点药店分别达到96%和60% 。
严格核查用重拳 。 通过健立黑名单、信息披露、监督举报等基金监管长效机制 ， 持续出重拳、过硬招、打实仗 。 发现一起 ， 处理一起 ， 绝不姑息 。 2019年以来 ， 扣除各类违规费用共计467.37万元 。 扣款金额居廊坊首位 ， 并按要求公布典型案例 。 在稽核过程中 ， 共查处有违规定点医院及定点零售药店49家 ， 违规行为61次 。 及时下发处理决定 ， 扣除违规费用及质保金 。 并要求汲取教训 ， 举一反三 ， 纠偏整改 ， 稽核跟进 。
意外伤害抓回访 。 意外伤害核查是医保基金安全的重要一环 。 2019年以来 ， 三河市已累计核实城乡居民、城镇职工基本医疗保险意外伤害2579人 。 通过电话回访 ， 核实患者及家属314人 ， 现场笔录核实患者及家属49人 。 经过核实 ， 发现有第三方责任18人 。
实施大数据管理 。 按省市要求 ， 及时登录和填报河北省基金监管信息系统 ， 准时向市局报送各项数据 。 同时 ， 每周利用“廊坊医保可视化监控系统” ， 对定点医疗机构患者的在院情况进行随访 。 通过远程突击检查 ， 有效避免欺诈骗保行为的发生 。
——着眼发展点 ， 常抓不懈敲重锤
抓住重点 ， 加大稽查力度 。 医保工作 ， 不仅关系着群众的生命安全 ， 也发挥着社会“稳定器”的作用 。 要按照“统筹全局、精细管理、严格稽查、持续不断”的要求 ， 对各定点医疗机构医保报销情况进行检查 ， 建立住院台账制度 ， 严格入出院管理 。 通过每周对各定点医院患者住院情况详细登统 ， 特别是对住院人数及住院费用骤增的医院 ， 进行重点稽核 。 尤其要对大额医疗费用 ， 重点进行稽查 ， 避免出现骗取、套取医保基金问题发生 。
建立预警 ， 健全风险机制 。 强化基金收支预算管理 。 严格按照“以收定支、收支平衡、略有结余”原则 ， 继续强化基本医疗保险基金收支预算管理 ， 科学编制医保基金收支预算 ， 要完善数据统计与报表制度 ， 做好医保基金中期收支测算工作 ， 提高基金预算编制水平 。 加强基金风险预判 。 对全市当期医保统筹基金运行状况 ， 强化监控 ， 协调配合 ， 按统一口径建立医保基金运行分析指标体系 。 从2020年1月起 ， 逐月统计分析当期医保基金运行状况 ， 定期召开医保基金运行分析会 ， 对定点医疗机构医保基金运行情况进行通报 。 并按季度、半年、年度时间节点 ， 汇总统筹基金运行情况 ， 进行科学分析和预判 。 强化基金风险点监管 。 重点分析当期筹资情况、住院人次、次均住院费用、支出类别等指标的变化情况 。 定期分析本区域基金运行情况 ， 对基金支出异常的险种、定点医药机构、费用支出类别进行分析 ， 加强对医保基金运行风险的识别、研判、预警和处理 ， 做好风险应对措施 ， 加强风险防控 。
同向发力 ， 抓好联防联动 。 积极与公安、卫健、市场监管等部门紧密联系 ， 形成医保费用联防联控有效机制 。 着力抓好稽查“四个重点” 。 一要重点抓好清理定点医药机构违法违规现象；二要重点打击定点医药机构欺诈骗保违法违规行为；三要重点抓好对城乡居民、城镇职工参保人员 ， 在域内及域外医院意外伤害情况稽核 ， 确保医疗保险基金安全平稳支出；四要重点针对不同监管对象多发、高发的违规行为 ， 精准聚焦、分类打击 ， 确保医保基金健康运转常态化、长效化 。


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