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@当c-SAH遇上了脑梗死，该如何考虑？丨病例探究( 二 )


3. 脑梗死合并c-SAH是否可行抗栓治疗?
目前脑梗死合并c-SAH主要见于个案和病例系列研究 ， 是否需要抗栓治疗仍存在争议 。Nakajima等报道的8例患者预后较差 ， 其中3例患者死亡病因不详 ， 另外3例患者在3个月随访时后遗症明显 ， 还有1例患者口服华法林发生脑出血 。而Geraldes等研究认为对于伴有严重颈内动脉狭窄的c-SAH患者 ， 预后相对良好 。其4/5患者的mRS评分≤2分（平均随访时间为13.6个月） 。Usmani等对3例cSAH合并脑梗死患者进行了抗栓治疗(1例抗凝、2例抗血小板) ， 随访6个月至4年期间未再发脑血管事件 。
本例患者为老年男性 ， 既往长期高血压 病史 ， 完善心脏彩超、动态心电图等检查无确切心源性栓塞证据 。结合头颈部CTA存在多发脑动脉狭窄 ， 提示责任血管（左侧M1段）病变为动脉粥样硬化可能 。此外 ， 我们报道的患者脑梗死病灶分布还存在一定特殊性（呈多发散在的皮质下型分水岭梗死和皮质型分水岭梗死） ， 这也预示着大动脉重度狭窄或闭塞基础上低灌注和微栓子清除能力下降两种机制共存 。本例患者住院期间及出院长期抗栓治疗（氯吡格雷 75mg/d） ， 随访3个月无出血事件发生 。因此 ， 对于存在大动脉重度狭窄患者 ， 其再发缺血性卒中或进展性卒中风险高时 ， 可予抗栓治疗 。
此外 ， 当c-SAH和脑梗死共存时 ， 我们不能忽略另外两个主要病因 。
①可逆性脑血管收缩综合征( reversible cerebral vasoconstriction syndrome, RCVS)：该病好发于中年女性 ， 影像学特征包括c-SAH、脑出血、脑梗死和可逆性脑白质后部病变综合征 。血管检查提示弥漫性节段性血管收缩并于3个月内恢复正常可确诊 。然该患者血管检查未见上述改变 。
【@当c-SAH遇上了脑梗死，该如何考虑？丨病例探究】②脑淀粉样血管病（cerebral amyloid angiopathy, CAA）：CAA是一种常见的脑小血管病 ， 主要见于老年人 。约半数CAA相关性 cSAH患者可见DWI阳性病灶 ， 其病灶特点为点状、主要位于皮层-皮层下区域、随访过程中常再发 。然该患者SWI检查无脑叶多发微出血 ， DWI病灶亦非点状且不局限于皮层-皮层下区域 。


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