「」简化原发性醛固酮增多症的诊断流程，特异性如何？|临床实战
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导读：高血压是导致全球死亡和致残的主要危险因素 ， 因此被广泛关注 ， 而高血压患者中有一部分是由内分泌代谢疾病——原发性醛固酮增多症（PA ， 也称为Conn综合征）引起的 ， 而这部分继发性高血压并不在少数 。
PA不容忽视
PA是一个或两个肾上腺自发产生过多的醛固酮 ， 导致水钠潴留 ， 体液容量扩张抑制肾素-血管紧张素系统 ， 出现高血压 ， 有20%-30%的患者存在低血钾 。 与原发性高血压一样 ， PA并不少见 ， 而且对健康存在危害 。 PA相比原发性高血压 ， 能明显增加心血管疾病的发病率和死亡率 。 随着诊断技术的提高 ， 近些年发现 ， 符合生化诊断为原发性醛症者可高达高血压人群的10%以上 ， 这也成为继发性高血压最常见的病因 ， 其中耐药性高血压的患病率更是高达30% 。
费时的PA诊断
诊断PA非常耗时 ， 分三方面 ， 即检出试验、证实试验和分型检查 。
检出试验：也就是醛固酮相关的测定 ， 通过血浆醛固酮/肾素比值（ARR）对醛固酮水平进行测定 。
证实试验：ARR作为PA筛查试验有一定假阳性 ， 因此要想确诊PA还需要进行其他诊断试验 ， 避免假阳性 。 目前主要有4种确诊试验 ， 包括口服高钠饮食、氟氢可的松抑制试验、生理盐水输注试验及卡托普利试验 。
分型检查：最后需要对PA进行分型 ， 不同类型的PA治疗方法不同 。 PA常见类型为醛固酮瘤（35%）、特发性醛固酮增多症（60%） ， 原发性肾上腺皮质增生（又称单侧肾上腺增生）、肾上腺皮质癌、家族性醛固酮增多症 ， 比如糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症（GRA） 。 分型诊断方法包括肾上腺影像学检查和分侧肾上腺静脉取血（AVS） ， AVS主要区分单侧和双侧肾上腺疾病 。
简化诊断的尝试
因为PA诊断的复杂 ， 2016年美国内分泌学会发布了原发性醛固酮增多症（简称原醛症）最新指南 ， 其对PA的诊断流程进行了修订 ， 其中简化了证实试验的标准 ， 指南推荐ARR筛查阳性患者接受1种或以上的确诊试验以确定或排除PA的诊断 ， 不直接对患者进行分型 ， 而新指南中对于自发性低血钾、血浆肾素低于检测下限及血浆醛固酮浓度＞20ng/dl的患者无须进行确诊试验 。 但是 ， 这一条建议的证据质量很低 ， 仅为建议 。 图1摘自上述PA新指南 。
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注：ARR表示血浆醛固酮/肾素值；AVS表示肾上腺静脉取血；PAC表示血浆醛固酮浓度；实线表示推荐 ， 虚线表示建议 。
图 原发性醛固酮增多症的筛查、确诊和分型
新证据补充
本文给出了一些最新的证据 ， 证实了上述简化诊断流程的可行性 。
Umakoshi等人进行了研究 ， 该研究来自九州大学的回顾性横断面研究 ， 招募了327名接受证实性卡托普利激发试验的ARR异常患者 ， 纳入研究的患者群与日本其他大型PA人群情况相似 。 作者证明100％满足以下标准的患者：1）抑制血浆肾素活性（PRA ， <1ng/mL/hr）和2）PAC>30ng/dL（830 pmol/L）或PAC>20ng/dL（550pmol/L）加上3）自发性低钾血症 ， 对PA的阳性确认试验为阳性 。 这些结果解释了在某些组中观察到的阳性证实试验的高比率 ， 例如澳大利亚包含121名患者的队列研究中 ， 有93％的生理盐水抑制试验为阳性 ， 也就是说有很大一部分的患者检查是不必要的 。 在Umakoshi等人的队列研究中 ， 可以得到有30％的人是可以绕过证实性试验 ， 这将节省大量的时间和成本 。
此外 ， 其他研究者也评估了绕过证实性试验的标准 。 Vorselaars等提出 ， 仅ARR具有出色的诊断准确性 ， 因为ARR> 10（PAC以pmol / L计 ， PRA以fmol / L / sec计）对233例高血压患者中的94例PA的诊断特异性达94% 。 在另一项针对173名高血压患者的研究中 ， Vivien等人证明93％的ARR升高且PAC>550pmol/L的患者确诊了PA 。 Umakoshi等人加入低血钾或更高的PAC阈值作为评判标准 ， 可将标准的特异性提高到100％ ， 从而避免了在没有证实试验的情况下将非PA患者错误诊断为PA ， 他们证明 ， 在自发性低钾血症的情况下 ， 低至10ng/dL（277pmol/L）的PAC对PA的特异性为98％ 。 这些患者即使没有进行证实性试验 ， 也可以被诊断出患有PA 。 但需要注意的是 ， 本文排除了疑似自主性皮质醇过量的患者 ， 这些患者在给予1mg地塞米松后血清皮质醇浓度≥5μg/dl（140nmol/L） 。
