『』“HER视界”| 聚焦乳腺癌免疫治疗新视界
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新冠肺炎战役国内形势已日趋明朗 ， 全球防疫情况依然严峻 。隔离病毒不隔离学术交流 ， 针对乳腺癌免疫治疗的策略和未来发展 ， 中美专家远程连线 ， 就热点话题以及经典病例展开讨论 ， 聚焦乳腺癌免疫治疗新视界 。今日奉上专题演讲 ， 以飨读者；明日回顾经典病例 ， 不见不散 。
“HER视界”乳腺癌国际远程交流首期于3月10日成功举行 。会议邀请中国医学科学院肿瘤医院徐兵河教授担任大会主席 ， 特邀美国加利福尼亚大学海伦·迪勒家庭综合癌症中心Hope S. Rugo教授带来“乳腺癌免疫治疗策略和未来发展”的精彩报告 。中国医学科学院肿瘤医院袁芃教授、马飞教授、王佳玉教授、李俏教授 ， 西安交通大学第一附属医院杨谨教授 ， 任予教授及MDT团队 ， 华中科技大学同济医学院附属同济医院李兴睿教授和熊慧华教授携团队也作为特邀嘉宾出席会议 ， 共同深入交流探讨乳腺癌免疫相关话题 。
免疫治疗与乳腺癌
众所周知 ， 免疫系统在癌症的治疗中起着重要作用 。Rugo教授在报告中也提到 ， 不管在美国还是中国 ， 都有很多患者使用一些偏方以求“增强免疫力” 。但实际上 ， 癌症发生的一个重要因素是 ， 患者的免疫系统不能把肿瘤识别为“异物” 。
现在我们了解到 ， 在一些侵袭性较强的乳腺癌亚型中 ， 如三阴性乳腺癌和HER2阳性乳腺癌 ， 肿瘤浸润淋巴细胞在阻止肿瘤生长的过程中起着重要的屏障作用 ， 并且无论对于早期还是晚期乳腺癌患者的生存期都非常重要 。大规模研究发现 ， 肿瘤浸润淋巴细胞较多与早期三阴性乳腺癌和转移性HER2阳性乳腺癌患者生存期较长相关 。
【『』“HER视界”| 聚焦乳腺癌免疫治疗新视界】肿瘤的免疫逃逸依赖于PD-1和PD-L1之间的相互作用 。在乳腺癌肿瘤中 ， 肿瘤细胞上的PD-1 ， 与肿瘤特异性T细胞上的PD-L1结合 ， 从而抑制T细胞对肿瘤的免疫识别 。如果阻断这种相互作用 ， 就能增强免疫应答 ， 有效杀死肿瘤细胞 。这也就是免疫检查点抑制剂的作用机制 。
在这种理论的指导下 ， 研究者开展了一些初步探索 ， 在一个试验设计中包括了乳腺癌等多种不同疾病 ， 这被称为“篮式”试验 。试验结果显示 ， 使用PD-1/PD-L1抑制剂获得了一定的缓解率 。当然 ， 这时的患者数很少 ， 所以又进行了扩大试验 。
我们希望进一步提高缓解率 ， 让更多患者获益 。化疗、放疗、靶向治疗、其他免疫治疗等方法也可以帮助提高宿主对肿瘤的免疫应答 。其中化疗是最普遍可及的 ， 所以下一步就是试验联合应用化疗与免疫检查点抑制剂 ， 来改善转移性三阴性乳腺癌患者的缓解率和生存 。
免疫检查点抑制剂
在免疫检查点抑制剂方面 ， 我们知道PD-L1抑制剂和PD-1抑制剂有一些差异 ， 但具体差异是怎样的 ， 目前还没有头对头临床试验来对这两类药物进行比较 。Rugo教授指出 ， 从机制上看 ， 因为PD-1抑制剂会与另一个多表达于正常组织内的受体PD-L2相互作用 ， 而PD-L1抑制剂不会 ， 所以前者会增加正常组织内的免疫反应 ， 而后者较少引起 。PD-L1抑制剂除阻断PD-1而激活被抑制的T细胞以外 ， 还能阻断B7.1 ， 从而增强淋巴结内的T细胞启动（表1） 。
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表1
免疫治疗在乳腺癌领域的部分重要研究
IMpassion130研究的设计就是基于上述这些认识 。PD-L1阳性患者占41% ， 在该亚群患者中 ， 阿替利珠单抗带来的获益显著优于安慰剂 。PFS差异的绝对值为2.5个月 ， 风险比为0.63 ， 具有显著性 。在该亚群患者中 ， 阿替利珠单抗使中位OS延长了7个月 ， 这是一个巨大的差异 。（图1）
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