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【又在划水】冠脉CT血管造影诊断高危斑块病变影像学特征分析( 七 )


相反地 ， 斑块中度狭窄而无缺血症状(FFR ≥0.8)的病人 ， 5年内发生心梗的人数却不到1% ， 这结果近似于无冠脉疾病的对照组 。 FFR-CT有助于诊断缺血性病变 ， 有希望能提高CT检测高危病变的准确性 。 值得一提的是 ， FFR-CT数据可源自CCTA ， 无需接受重复的检查、额外的射线或者药物处理（见图7） 。
【又在划水】冠脉CT血管造影诊断高危斑块病变影像学特征分析
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图 7 对比FFR-CT 与CCTA 和冠脉造影技术在识别管腔狭窄方面的差异
通过一次CCTA检查 ， FFR-CT可提供综合性的三支冠脉FFR数据 ， 因此可以读取冠脉树任何部位的FFR数据 。
2个前瞻性临床试验表明 ， FFR-CT优于由有创性FFR检查所得的参考标准 。 在通过非有创性FFR获悉引起缺血的狭窄(DISCOVER-FLOW)的临床试验中 ， 对比有创性FFR检查 ， FFR-CT的总血管精确度为84.3% ， 敏感度为87.9% ， 特异度为82.2% 。 此外 ， 鉴别临床上显著的冠脉病变时 ， FFR-CT比CCTA有更好的诊断价值 。
在解剖性CT血管造影测定血流储备分数(DeFACTO)的临床试验中 ， 一项多中心的国际性研究收录了252例患者 ， 来评估FFR-CT的诊断绩效 。 以每个病人为基础 ， 在诊断缺血性病变方面FFR-CT优于CCTA (准确度73% vs 64%; 敏感度90% vs 84%; 特异度54%vs 42%) 。 与单纯CCTA诊断梗阻性CAD相比 ， FFR-CT能更好地辨别缺血性冠脉狭窄(P <0.001) 。
尤其是对于中度狭窄的患者 ， FFR-CT检查的敏感度比单独CCTA检查增加了2倍以上(82% vs 37%) ， 并不降低特异度(66% vs 66%) 。
现有望研发出一个新的CFD应用程序 ， 能在虚拟环境中植入支架来测试不同植入方式的结果 ， 以及通过FFR的改变来预测功能结果 。 传统上诊断斑块引起的缺血需要CCTA检查 ， FFR-CT是一个全新的精确诊断工具 ， 同时也是CT准确性提高的体现 。
展望CCTA应用前景
结合个体斑块的形态与斑块详细的功能数据 ， 如ESS和FFR ， 能提供新的无创性方式检查易损易破斑块 。 综合冠脉斑块的形态学与功能性指标（综合性斑块评估）有利于发展“易损斑块评分” ， 以早期诊断潜在的急性临床心血管事件（见图8） 。
【又在划水】冠脉CT血管造影诊断高危斑块病变影像学特征分析
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图 8 举例说明CCTA技术综合评估斑块的能力
CCTA对动脉粥样硬化斑块检查的高敏感度和高特异度 ， 可与全基因组序列、表观基因组、全转录组排序、无偏倚蛋白质组学、代谢组学、脂类组学、脂蛋白组学结合 ， 循序渐进地（如有必要 ， CCTA之后作“组学”的检查）识别亚临床CAD患者与易损斑块的患者 。
结合CT获得的复杂信息与基因组学或蛋白组学的生物信息学分析 ， 以及医学电子记录和药物信息数据 ， 能实现为每个病人进行心血管疾病个体化预防与照料 。
为了提供每个斑块的多维信息 ， 自动化斑块评估工具以及流体动力学模拟计算是必不可少的 。 目前CCTA对易损斑块的定义还没确立 ， 仍然需要大型的纵向成像试验来检测综合性斑块评估的预测价值以及获取易损斑块的标准化CT指标 。
使用混合扫描仪以及新型对比增强剂来获得代谢信息也能改善CT对斑块的评估 。 例如 ， 纤维帽内炎症性免疫细胞浸润 ， 加剧了破裂斑块的易损性 。 在兔子模型实验中已证实 ， 用碘化纳米颗粒造影剂N1117进行CCTA检查 ， 可检测到动脉粥样硬化斑块中浸润的炎细胞 。 此外 ， 老鼠动脉粥样硬化模型上也得到满意的结果 ， CT能谱成像显示金标记的高密度脂蛋白纳米颗粒聚集到激活的巨噬细胞 。 然而 ， 两种技术均尚未做人类实验 。
巨噬细胞高代谢活性和他们对外源性葡萄糖的需求 ， 为使用放射性同位素标记的葡萄糖（18氟-脱氧葡萄糖）的PET-CT成像提供了可能 ， 对易损、发炎的斑块进行无创性检查 。


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