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「青岛西海岸新区中心医院」药师提醒你，华法林使用需要注意几个细节


血栓栓塞性疾病的长期抗凝治疗一直是临床中的重要问题 ， 华法林作为最古老的口服抗凝药物目前仍然是需要长期抗凝治疗患者最常用的药物 ， 但是华法林易受多种因素影响 ， 个体差异性大 ， 使用过程中很容易出现抗凝不足或抗凝过度 。
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因此
想要用好华法林
需要注意以下几个细节
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要定期监测国际标准化比值（INR）
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住院患者口服华法林2～3天后开始每日或隔日监测INR ， 直到INR达到治疗目标并维持至少2天 。 此后 ， 根据INR结果的稳定性数天至1周监测1次 ， 根据情况可延长 ， 出院后可每4周监测1次 。
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门诊患者剂量稳定前应数天至每周监测一次 ， 当INR稳定后 ， 可以每4周监测一次 。 如果需调整剂量 ， 应重复前面所述的监测频率直到剂量再次稳定 。
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由于老年患者华法林清除减少 ， 合并其他疾病或合并用药较多 ， 应加强监测 。
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长期服用华法林患者INR的监测频率受患者依从性、合并疾病、合并用药药物、饮食调整等因素影响 。 INR稳定的患者最长可以3个月监测一次INR 。
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要谨慎联合用药
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华法林在体内的代谢主要是通过肝脏细胞内的细胞色素 P450 酶代谢 ， 因此能够抑制细胞色素 P450 酶活性的药物均可使华法林的代谢减慢 ， 半衰期延长 ， 增强抗凝作用 ， 如红霉素、胺碘酮、西咪替丁、别嘌醇及甲硝唑等 。 反之能诱导细胞色素 P450 酶活性的药物 ， 如苯巴比妥、苯妥英钠、利福平等 ， 可减弱华法林的抗凝作用 。
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华法林与血浆蛋白的结合率高达 90%～99% ， 因此 ， 与血浆蛋白结合率高的药物 ， 可以竞争性的抑制华法林与血浆蛋白的结合 ， 增强其抗凝作用 ， 如阿司匹林 ， 保泰松 ， 甲苯磺丁脲等 。
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华法林与减少维生素K的吸收的药物如广谱抗菌药物联合应用 ， 可增强其抗凝作用 。
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服用华法林的患者 ， 应避免与非甾体抗炎类药物同时服用 ， 包括环氧合酶—2选择性非甾体抗炎类药物 。 避免与抗血小板药物同时服用 ， 除非获益大于出血危险 ， 如急性冠脉综合征患者或近期置入支架的患者 。
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要正确处理漏服药物
发现漏服药物后应在当日尽快补服 ， 不可在次日服双倍剂量来弥补 。 如果发现漏服时已接近下一次服用时间则继续原来的时间服药即可 ， 不需要增加额外的剂量 。 如果漏服数天 ， 应按照停药后重新开始服药处理 。
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要注意用药剂量与调整
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为了减少过度抗凝的情况 ， 通常不建议给予负荷剂量 。
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建议中国人的初始剂量为1～3mg（国内华法林主要的剂型为2.5mg和3mg） ， 可在2～4周达到目标范围 。
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某些患者如老年、肝功能受损、充血性心力衰竭和出血高风险患者 ， 初始剂量可适当降低 。
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应谨慎调整剂量：如果INR连续测得结果位于目标范围之外再开始调整剂量 ， 一次升高或降低可以不急于改变剂量而应寻找原因 。
INR如超过目标范围 ， 可升高或降低原剂量的5％~20％ ， 调整剂量后注意加强监测 。


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