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看医界■一审被判有罪！医生合伙创业遭遇近3年牢狱之灾( 二 )


而《看医界》根据之前公开披露的数据测算 ， 医保收入占非公立医疗机构收入的比重超过了70% ， 为主要“金主” ， 可见目前社会办医机构对于医保的依赖程度之高 。
悦目公司与永嘉江南医院及其他几家医院的合作也不例外 ， 收入基本上以白内障医保患者为主 ， 为患者开展白内障摘除联合人工晶体植入术 。
事情就出在人工晶体上面 。
据了解 ， 由于悦目公司和江南医院的股东中有一位医疗器械经营商 ， 以一款市场价为5200元的日本进口人工晶体为例 ， 医院的进货价及开票价格均为5200元每枚 ， 医院在进价基础上加价100元后以5300元的价格销售给患者 ， 并以此向当地医保基金申请报销 。 作为股东 ， 器械经销商可以给到医院一个较低的结算价格 ， 进货价与结算价之间的这部分差价返利给医院 。
根据江南医院提供的资料显示 ， 做一个白内障手术的费用大约在8000元左右 ， 医保给予的报销比例约为52% ， 含人工晶体在内的全部手术费用 ， 医保基金约支付4600元左右 ， 剩余部分由患者自行承担 ， 但江南医院将患者的这部分费用进行了减免 ， 因此患者在江南医院做白内障手术是无需支付任何费用的 。
而根据温州市人社局2017年10月17日出具的一份2016年1~9月随机抽取的省级医院使用的同款日本进口人工晶体费用情况表显示 ， 单眼白内障手术医疗总费用8000元到13500元不等 。 医保基金支付的费用为5100元至10200元不等 。
也就是说 ， 在公立医院同样使用与永嘉江南医院同款进口人工晶体的白内障手术 ， 永嘉江南医院比一般的省级公立医院还要节省医保基金 ， 而且患者除了医保报销的部分 ， 自己基本上是不需要花费任何钱的 。
对此 ， 《****》曾以“ 一宗骗保案掀开价格机密：白内障手术为何这么贵？”为题进行了报道 ， 根据当事人郑直的舅舅提供的一份病人病历资料显示 ， 浙江省景宁县某公立医院的同款人工晶体 ， 2016年12月时价格为5480元一枚 ， 高于江南医院向医保申请报销的价格 。
“ 同样的人工晶体 ， ‘ 人家’卖5000元没罪 ， 我卖5000元就有罪？ ”庭审中 ， 张永谦曾如是辩解 。
据介绍 ， 江南医院的白内障手术以低廉的价格和良好的医疗技术获得当地患者的高度认可 ， 从2015年底开始 ， 在近一年不到的时间里 ， 该院就医治了三千多名白内障患者 。 一些患者后来在得知江南医院几名医生的遭遇后 ， 自发给当地有关部门写了“集体请愿书” 。
中国社科院经济研究所副所长、社科院公共政策研究中心主任朱恒鹏教授表示 ， 尽管在很多疾病上民营医院很难和公立三甲医院竞争 ， 但在眼科领域 ， 民营医疗几乎在大多数地级市都超过了当地的三甲医院 。
一位资深业内人士向《看医界》表示 ， 十几年来 ， 眼科用实践向业界、政府和民众证明 ， 医疗服务供给的市场化绝不是洪水猛兽 ， 民营医疗在基本医疗领域不仅可以提供质量可靠的医疗服务 ， 而且可以节约成本和医保基金 ， 有效缓解看病贵、看病难 。
那么江南医院的盈利点到底在哪里呢？实际上就是上述人工晶体市场价和结算价之间的差价 ， 差价以返利的方式回到医院 。
也就是说 ， 如果不基于医保 ， 悦目公司和江南医院的这一商业模式几乎不存在 。 但正是完全基于医保的商业模式 ， 为几位医生创业者后来的牢狱之灾埋下了祸根 。
2016年8月 ， 温州市审计局、温州市社保局的工作人员突然来到江南医院 ， 审查医保账目 。
据报道 ， 此次突然查账的背景 ， 是审计署在全国范围内组织的一次针对医保基金使用的专项审计 。
集体被捕羁押近三年 ， 地方医保政策因案件而修改
根据审计 ， 江南医院账上一笔177万元的资金引起了审计人员的注意 。 该笔款项是由医院人工晶体供货商打给医院的“返利款” ， 后以涉嫌诈骗罪立案调查 ， 直至江南医院案发 ， 几名股东从2016年11月16日起陆续被捕 。
根据永嘉县人民检察院的指控 ， 悦目公司为了能够以高价向社保部门申请支付 ， 并以形式上符合医保支付政策的规定 ， 决定虚开人工晶体的采购成本 ， 并虚开人工晶体采购发票 ， 以此骗取医保基金 ， 包括永嘉江南医院、苍南龙城中医院等几家医院在内 ， 以上述方式骗取医保基金 共计超801万元 人民币 。
非常值得关注的是指控书中“以形式上符合医保支付政策的规定”这一表述 ， 究竟是怎样的医保支付规定呢？
这还要从温州市人社局、发改委、卫生局、市场监督管理局等四部门于2014年12月下发的“ 温人社发【 2014】382号” 文件说起 ， 该文件明确表示“营利性医疗机构申请定点资格 ， 应执行同等级非营利性医疗机构药品与医疗服务收费价格政策” 。
按照这一政策 ， 如果允许公立医院等非营利性医院耗材5%的加成 ， 江南医院就应该在进价的基础上加5%销售 ， 如果超出进价5% ， 即不符合医保支付政策的规定 。 如果耗材零加成 ， 医院将只能按进价销售 ， 否者就不符合医保支付条件 。
这一政策也成为了几名股东被起诉骗保的主要依据 。
值得关注的是 ， 在几名医生股东被羁押期间 ， 2018年3月 ， 十三届全国人大一次会议表决通过了关于国务院机构改革方案的决定 ， 组建国家医疗保障局 。 “ 三保”的管理权归属了新成立的国家医保局 ， 医保局主导的大刀阔斧式的医保改革开始酝酿和启动 ， 其中节约医保基金和打击骗保可谓是重点工作 。


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