：干货丨顽固性高血压，如何诊断和管理？
大多数高血压病患者经过抗高血压药物治疗后 ， 血压可以控制在满意水平 ， 但仍有部分患者在改善生活方式的基础上 ， 应用足量且合理联合的3种降压药物后 ， 血压仍在目标水平之上 ， 或至少需要4种降压药物才能使血压达标 ， 即为顽固性高血压 。顽固性高血压常见于老龄、男性、代谢障碍、肥胖、左室肥厚、蛋白尿、糖尿病、慢性肾病及Framingham 10年风险评分更高者 。
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顽固性高血压 ， 如何诊断？
第一步：确定降压治疗的“难治性”
应用三种或三种以上不同作用机理的降压药物连续治疗1个月以上 ， 血压仍>140/90 mmHg ， 或通过四种及以上降压药物才能达标的情况 ， 均属于顽固性高血压 。
第二步：去伪存真
应排除假性顽固性高血压 ， 如排除血压测量不准确、患者对降压药物依从性差、白大衣高血压等因素所导致的假性顽固性高血压 。
（1）正确的测量姿势
? 坐位 ， 双脚自然平放；
? 上臂与胸壁成40°角放于桌上；
? 上臂捆绑袖带 ， 袖带下缘距肘线2~3 cm ， 松紧能插入1~2指；
? 袖带需与心脏保持同一水平 。
（2）血压测量要点
? 排空膀胱 ， 双腿并排坐着 ， 做好维持5分钟；
? 袖带长度至少为手臂周长的80% ， 宽度为40%；
? 袖口直接与上臂皮肤接触 ， 位置与心脏平齐；
? 两次测量之间至少间隔1分钟；
? 非同日2次测量血压并取平均值；
? 第一次测量血压即升高 ， 应第二次或第三次测量 ， 取最低值；
? 如果诊室血压升高 ， 应测量24小时动态血压 ， 以排除白大衣高血压 。
第三步：寻找“帮凶”——影响血压的因素和潜在病因
（1）影响因素
影响血压的因素包括不良生活方式、降压药物配伍不合理、睡眠疾病等 ， 不良生活方式包括肥胖、高钠饮食、重度酒精摄入量、缺乏运动、环境因素、压力及不良情绪等 。
降压药物配伍不合理 ， 包括以下三个方面 。
① 药物相互作用（非固醇类抗炎药物、口服避孕药、类固醇、促红素、环保霉素、甘草等）；
② 利尿剂使用不够、进行性肾功能减退、高钠摄入造成容量负荷过重；
③ 应用拮抗性高血压药物：利福平、吲哚美辛、三环类抗抑郁药、可卡因等 。
（2）潜在病因
病史：家族史；血压增高时间、类型；夜尿增多及周期性麻痹史；心悸、出汗和头痛三联征；贫血、浮肿及尿路刺激征；吸烟和饮酒 ， 睡眠情况；女性患者避孕药使用情况 ， 孕期血压等 。
详细的体格检查：包括四肢血压、立卧位血压、动态血压、体型、体重、腹围、皮肤及毛发、心脏或腹部血管杂音等 。
实验室检查：完善常规检查及肾素、血管紧张素、醛固酮、儿茶酚胺、皮质醇等特殊项目检查 ， 以及B超、CT、MRI 等影像学检查 。尤其应注意原发性醛固酮增多症、动脉粥样硬化肾动脉粥样硬化狭窄、电解质紊乱等情况 。
第四步：确定诊断
排除假性顽固性高血压后 ， 通过24小时动态血压监测及家庭血压监测可协助明确诊断 。
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顽固性高血压 ， 如何管理？
1. 改善依从性
? 选用长效制剂 ， 使用成本低廉的药物 ， 保证方便易得；
? 采用单片复方制剂；
? 加强患者沟通 ， 加强高血压宣教；
? 远程监控 ， 加强团队护理 。
2. 生活方式干预
? 控制体重：减重>5%~10%；
【：干货丨顽固性高血压，如何诊断和管理？】? 限盐：严格控制钠摄入量? 晚期慢性肾病患者应谨慎采用富含钾的DASH饮食；
? 限制饮酒? 锻炼：每周进行150分钟以上中等至强烈的有氧运动或低强度体力活动 。
3. 降压药物治疗
利尿剂是必选药物 ， 且必须足量 ， 除非存在禁忌证 ， 血压控制欠佳时可添加盐皮质激素受体拮抗剂 。其他降压药物包括RAAS阻滞剂、钙拮抗剂、交感神经阻滞剂 。
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