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『心血管』三分之二急性冠脉与脂质斑块破裂有关，JACC：介入治疗富含脂质斑块病变不影响介入治疗短期或2年预后


作者：谢坤 李勇 复旦大学附属华山医院
近期 ， JACC发表了ACC前主席的一项前瞻注册研究有两个重要发现 ， 一是脂质斑块与远期事件不相关 。 二是介入治疗富含脂质斑块病变是安全的 ， 不影响介入治疗短期或2年预后 。 《医师报》邀请李勇教授进行解读 。
『心血管』三分之二急性冠脉与脂质斑块破裂有关，JACC：介入治疗富含脂质斑块病变不影响介入治疗短期或2年预后
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李勇教授

『心血管』三分之二急性冠脉与脂质斑块破裂有关，JACC：介入治疗富含脂质斑块病变不影响介入治疗短期或2年预后
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谢坤医师
这是一个非优效性结论
近25年來 ， 富含脂质斑块（LRP）较多出现斑块内出血、侵蚀或/和破溃 ， 一直被认为与冠状动脉血管事件相关 ， 被广泛认为是易损斑块 ， 需要积极介入（支架）处理 。 为了更加准确和敏感地识别易损斑块 ， 一系列先进技术如血管内热成像 ， 血管腔内超声检测（IVUS） ， 光相干断层成像（OCT）、血管镜、血管内磁共振（IVMR）、近红外光谱测量（NIRS）、血管腔内弹性成像-掌纹图（IVEGPG）、多源计算机断层扫描（MDCT）和正电子发射断层扫描（PET）等各种影像技术手段等进入临床应用 ， 但因临床评价研究的方法存在各种不足 ， 它们的临床价值如何却尚未得到确认 。
2020年3月最后一期JACC杂志发表了COLOR研究(1)的结果 。 COLOR研究是一项针对冠脉脂质斑块植入支架治疗的前瞻性观察性研究 ， 研究共纳入1999例行冠脉造影的冠心病患者 ， 其中1621例接受了冠脉介入治疗 ， 1189例通过近红外光谱（NIRS）测定了脂质核心负荷指数（LCBI） ， 主要终点事件定义为心源性死亡、心梗、支架内血栓、计划外血运重建、心绞痛再入院 。 其中NIRS相关并发症9例（0.45%） ， 随访2年 ， 发现4mm范围内最大LCBI与主要终点事件并无关联 。
总体来讲 ， 这是一个非优效性结论 。 其实对于这项研究我们还会产生这样的困惑：到底是脂质斑块本身不具有危险性 ， 还是NIRS对脂质斑块的敏感性特异性不高 ， 或是以支架植入的方式来干预脂质斑块效果不佳？可见该研究的结论略显模糊 ， 究其原因 ， 主要还是因为COLOR研究并不是随机双盲对照研究 。
脂质斑块的意义
早在90年代 ， “脂质斑块”的概念就被提出 ， “脂质斑块”主要指富含脂质的斑块（LRP） ， 因为人们发现急性冠脉综合征有三分之二是与脂质斑块的破裂有关 ， 所以如何识别脂质斑块一度成为心血管介入领域的热点 。 很多研究也都在试图探索积极干预脂质斑块能否改善心血管终点事件 。
脂质斑块的评估方法
近10年来 ， 对于如何识别脂质斑块、判断其易损性有诸多方法学研究 ， 包括热成像 ，IVUS、OCT、IVMR ，NIRS ， IVEGPG ， MDCT ， 及PET 。 先后有过很多临床试验 ， 一些前瞻性观察性研究确认了脂质斑块和心血管事件的关系 ， 但其中仍缺乏随机对照研究 。
2011年NEJM发表PROSPECT研究(2)报道了在697例急性冠脉综合征的患者中 ， 分别行三支血管造影和IVUS ， 发现复发心血管事件不仅和罪犯血管相关 ， 也和非罪犯血管相关 ， 而非罪犯血管的斑块特点往往是脂质负荷大 ， 纤维帽薄 。
2017年JACC发表研究(3)显示在1474例行冠脉介入治疗的患者中 ， 用OCT评估靶血管斑块 ， 发现33.6%存在脂质斑块 ， 且非罪犯血管相关MACE事件的发生和LRP密切相关 。
脂质斑块的介入治疗
【『心血管』三分之二急性冠脉与脂质斑块破裂有关，JACC：介入治疗富含脂质斑块病变不影响介入治疗短期或2年预后】然而 ， 识别出易损的脂质斑块 ， 介入治疗是否有效？植入支架能否改善脂质斑块相关冠脉事件的发生？COLOR研究是迄今为止能回答这个问题的最大规模的观察性研究 ， 但是如我们所见其结果却是非优效性的 ， 还合并有0.45%的并发症 ， 罪犯血管相关心血管事件发生率8.3% 。


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